便秘治疗也需辨表里

近日，治疗一例大便干结的便秘老人，从其应用麻子仁丸、附子理中丸到小建中汤，深刻体悟到，即使便秘，也需用六经理论，辨表里、辨方证。

简要医案：

高某，男，75岁，门诊号:0886534974。初诊日期：2021年11月1日下午

主诉：恶寒、便秘

病史：服通便药后大便日一行，不畅，干球，如羊屎，间断服用麻仁润肠丸，本次服用后出现明显的恶寒，怕冷（就诊时穿棉衣，里面还有毛衣），又服附子理中丸可通便，但仍是球状便，不畅，且恶寒不减，无汗，☐干，不渴，不苦 ，纳差，应用甘油灌肠剂等得少量大便，不畅，又服西药通便药，仍是少量球状便，患者很是痛苦，今日来诊，小便不畅。

脉滑有力，舌淡苔厚腻略黄底瘀。

腹诊：复部平，腹力中等，里急。

腹诊图：

辨方证：葛根汤、小建中汤、瓜蒌牡蛎散合方加杏仁

处方：

葛根15g 桂枝12g 赤芍24g 生姜10g 炙甘草8g 大枣20g 麻黄8g 炒苦杏仁10g 牡蛎15g 天花粉15g 饴糖（后入）60g

颗粒剂 7剂 水冲服

每日下午4点前服用1袋，晨起1袋。

患者及家人，很是紧张，问是怎么回事？告知恶寒是表证，所以用附子理中丸、麻子仁丸均不能痊愈，因无解表之药。

2021年11月3日中午电话回访，患者当天服药1袋，昨天解球状大便，畅快，恶寒减，略心慌，排尿同前无明显变化，今日上午解成形软便，现有解第2次的感觉，建议改服每日一次，晨起服用。

简要解说：

老人习惯性便秘，多见麻子仁丸证，本患者以前也经常服用麻子仁丸，有效，而本次服用后出现明显恶寒，再服无效，服用附子理中丸，虽可温里，大便通而不畅，因恶寒是表证，故而不得全解。又习惯性便秘，即使十余日不解大便，患者亦无所苦，而本患者，每日一次大便，仅不畅而觉甚为痛苦。可见对“大便”问题，临证需灵活看待。

附便秘诊断标准：

便秘的诊断主要取决于症状，凡有排便困难费力、排便次数减少(每周<3次)，粪便干结、量少，可诊断为便秘，时间≥6个月为慢性便秘。慢性功能性便秘的诊断目前主要采用罗马IV诊断标准，如下:

(1)必须包括以下2项或2项以上:

至少25%的排便感到费力;

至少25%的排便为干球粪或硬粪;

至少25%的排便有不尽感:

至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和/或堵塞感;

至少25%的排便需手法辅助，每周自发排便<3次。

(2)不用泻药时很少出现稀便。

(3)不符合肠易激综合征的诊断标准，

注意:诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标；按罗马标准，干球类或硬粪可以参照Bristol粪便性状的1型或2型；每周自发排粪次数指标应在未使用缓泻剂的情况下计算。

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马培锋

副主任中医师 副教授

中国农工民主党员

胡希恕经方医学沧州传承基地负责人

中华中医药学会心身医学分会第二届委员会青年副主任委员

中华中医药学会心身医学分会第二届委员会委员

中华中医药学会神志病分会第四届委员会委员

世界中医药学会联合会心身医学专业委员会第二届理事会理事

河北省中医药学会内科专业委员会常务委员

沧州张仲景医学研究会会长

沧州市中医药学会张仲景专业委员会主任委员。

2004年毕业于北京中医药大学中医学专业

冯世纶经方传承班21期学员

王宁元伤寒派腹诊学员

黄煌国际经方学院第四、第五期学员