实习医生倒计时 | No.31 急诊的意义
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实习医生倒计时第31周：急诊的意义
你看过了许多陪伴，你看过了许多孤单，你迷失在急诊里每一个忙碌的身影
什么样的人来急诊
什么样的病情算严重，不同的人眼中都有不同的标准。
急诊预检台会给来到急诊的每个病人进行评估分级，按照病情危急程度分为1-4级。
1级（I级）为急危患者、2级（II级）为急重患者，这两类病人都需要立即进行救治，需要心电监护，检测生命体征。
多是那些要命的疾病，比如心梗、卒中、休克等等。
3级（III级）为急症患者、4级（IV级）为亚急症患者，这两类病人相对于前者病情相对稳定，不需要立即处理干预。
比如症状较轻的胆囊炎、阑尾炎、无脱水的呕吐和腹泻。
这两大类的病人也并不是一成不变，随着病情的发展需要重新评估，病情可能缓解或加重。
从急诊的角度来说，前三类更符合急诊的要求。可是在急诊外科实习观察中，其实前三类的病人不会超过所有病人的50%。
在非医学专业人的眼中：头上砸破了口子，不停地流血，这是需要来急诊处理的；胆囊炎、阑尾炎发了，肚子疼得厉害，这是需要来急诊处理；这种感官刺激强烈的，一定是需要来急诊处理的。
这没有错，但并不全对。
即将休克的病人，精神多半萎靡；呼吸困难的病人，也多半不会大声呼救……因为没有感官强烈的刺激，这些病人很容易被忽略。
但这些人的就诊的优先级应该高于那些叫的很厉害的。
真实的情况下，很难做到严格意义上急诊资源只为急诊病人服务。
即便急诊很多药不能开、很多检查做不了、就诊环境不尽人意，但只要急诊24小时都开着，只要急诊排队的时间不长，总会有非急诊处理的病人来就诊。
有人批评说这是急诊资源的浪费。
我觉得，要是每个来急诊就诊的都是肺栓塞、心梗、主动脉夹层、呼吸困难、心衰这些需要紧急处理的疾病，当班的医生压力也太大了些，肯定受不了这样长时间的应激。
所要做的是保证前三类病人在所有就诊病人中合适的比例，这或许更符合实际操作？
关于病人就诊资源的分配讨论，以就诊顺序为例。
急诊诊间门口贴着这样一句话“救护车转运病人优先”，同理在预检台分诊的时候，若是有危重的病人，其实预检台的老师其实可以将病人直接领到诊间“插队”，这其实也是合情合理。
这样也就不会出现网友吐槽急诊看病：自己阑尾炎疼得要命，结果排在自己前面的病人只是擦破些皮，只是伤风感冒，他们谈笑风生，而自己痛不欲生。
充满风险的窗口
私以为，相对于门诊，急诊遇到不良事件的概率大些。
病人疼得厉害，家属也跟着着急。若是遇到病情严重，想住院却住不了院的，更是要唧唧歪歪吵起来。
急诊外科对应的是创伤外科，碰到外地来沪就诊的疑似肿瘤的梗阻性黄疸的病人，医生建议他们明天门诊就诊肝胆外科，然后进肝胆外科的病房。
这在我们眼中没有问题，流程也是这样，但是患者家属不理解：我病情这么严重，怀疑是肿瘤，为啥医生不能立即给我开住院单？
同样的还有，阑尾炎保守治疗的家属想要办理入院，这样可以躺着输液，不用在输液室坐着辛苦地输液，医生回答说病房没有床位。
有的家属听完也就算了，可有的家属听了不信。于是自己偷偷到病房观察，看见有空床就拍了照片下来找医生质询。
医生又要解释，那是别人预定的，或者那个不是我们病区的床位，或者说这个情况我不清楚，但是我的上级医生告诉是没有床位的……
有的医生交代家属的话多些，愿意多解释些病情；有的医生话少些，只捡与病情关系密切的话说。
同样的治疗措施，家属的反应就不相同。
我见过有的病人特意询问外科值班表，特意找某个医生看病，还对其它病人说：“我这个病挂水四十多天了，医生也陪了我四十多天了，这个医生就是好。”
病人表达善意的方式也很简单，就是坚持找这个医生看病。
但这样的病人终究还是少数，一如那些特别急躁的病人也是少数。
选择偏移下的老龄化
来急诊就诊的多数年纪都过五十多岁，六七十的居多。
内科比外科更明显，急诊内科实习一天，所见的不超过五个指头数的年轻人。
外科相对好些，但常还是两老人一起来看病，甚至是孤身一人来的急诊。
我问过他们的子女在哪里？
回答都说在工作，都说自己现在还能动，就不打扰他们，都说这些小毛病，就自己来医院看，不惊扰他们。
言外之意其实就是子女知道老人家来医院的时候，可能就是病情已经瞒不过去了。
可怜天下父母心。
我听到这番话的时候，我想起自己的爸妈。
他们现在看病也不再告诉我，因为他们知道告诉我也没有用，我不可能回到他们身边，陪着他们看病，告诉我只能使我担忧。
于是我也成为急诊病人口中的子女。
也有例外，若是就诊的老人年纪是九十岁左右，那围着的家属可就多。儿子女儿都在身边陪着，和医生沟通。
从这个角度来看的话，两者最大的区别也就是子女的岁数，子女是否到了退休的年纪。
这么说来，阻碍孩子们陪父母看病的障碍其实也就是工作。
这个答案真没有意思。
快乐实习
在急诊外科实习的状态真的符合“快乐”这两个字。
病人情况千奇百怪，看病的频率节奏足够将自己的想法说出来和老师交流，甚至还有些操作是自己可以参与的。
急诊外科的病种真的是千奇百怪，有比较符合原先急诊外科认知的，比如急性阑尾炎、急性胆囊炎。可以感受到典型的麦氏点反跳痛以及阳性墨菲斯征，实际上更多的是不典型的阑尾炎和胆阑炎。
也有严重致命的肠道梗阻，无论是小肠梗阻、还是结直肠梗阻，都要禁食禁水，必要的时候还要插胃管进行胃肠减压。
插胃管常由实习生操作，于是在急诊外科插了人生的第一个胃管。
之前在病房实习的时候，老师常问我有没有插过胃管，我常玩笑地回答“拔了不止一次的胃管，但下胃管还真没有”。最后还是没有机会下胃管。
在急诊外科，这样的机会就太多了。这里要实名表扬孙老师，人生第一个胃管就是在老师的辅导下成功操作。
我还和孙老师讨论了疑似阑尾炎，胆道梗阻的CT图像表现。
我还曾质疑为什么氯化钾会和葡萄糖配伍输液，因为葡萄糖的胞内转运的同时也会协同钾离子的胞内转运，降低静脉补钾的效果。
孙老师也承认我说的是对的，但是他开这些医嘱的目的只是为了防止因禁食禁水可能所引起的低血钾，而并不是治疗低血钾。
所以他只要补充因禁食禁水所缺的钾，只要补上就可以，不追求补钾的效率，所以不强调氯化钾要和生理盐水配伍。
知识点只是知识点，真正运用需要结合实际，要结合自己的目的。否则就是纸上谈兵，就是本本主义，就是思维僵化。
这就是我这次讨论收获的，但这些也只有自己积极去问才能收获，等着老师讲的话，真的不大会提及。
所以如果给一周前的自己提意见的话，那我一定是告诉他：“如果你想缝针，清创，下胃管，手法复位疝气，就积极和老师提。老师一定会创造各种机会让同学上手。”
开始不太好意思给老师提要求，尤其在如今的医疗环境。很多操作，老师都不敢放手给学生。但直到快结束，聊起遗憾的时候，才怨自己没有早说。
在实习中，真的只有自己提出要求，老师才能有的放矢地带教。
急诊外科的病人从严重的胆道感染急诊收治入院，到简单的只是划破手指；受伤部位从头皮，到眼角，到手指，甚至到肛门。只有你想不到的部位，没有受伤不了的部位。
有时候碰上诊室外等候的病人过多，病人们会挤进诊室，乱哄哄的。
我就习惯地站在门口，维持秩序。甚至可以有些小算盘——能提前和病人单独沟通，了解病情。甚至看回报的检查检验报告。
这种感觉也是极好的。
写到最后
周末和朋友去嵊泗列岛，晚上6点的船票，东海大桥上还撞见车祸堵车，文章还是草稿，真的不知道能不能按时上传推送。
在船上，他们翻看我以前读书笔记的本子。
本子上第一条写于2015年，倒数第二条写于2017年，最后一条写于2019年7月。
“怀念以前，以前做一个梦，醒来写了二十多张A4纸，满满的。现在就不喜欢弄这些费脑子的。”友人说。
“我也是，我也是，现在实习回寝室就想躺在床上睡觉。啥都不愿意，这摘录本已经快两年没有写，真的想写，但还是懒得写”
想来还是挺后悔这两年看书没有摘录的空白，当时由于种种而留下的遗憾。
所以还是克服万难，为了爱好。