伤寒论．第240条

病人烦热，汗出则解，又如疟状，日辅所发潮热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。（见《论》．第240条）。

作者：蒋远东

太阳病是万病之源，太阳经表总六经而统荣卫，这个话的意思是说在六经中除过太阳病的表证外，其他五经的表证也在太阳病中，即少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴的表证也归属太阳管，在叫的时候平时都叫的是太阳病，实际上太阳病是六经之表的总称（见《太阳篇》序论）。

太阳中风是风伤卫，是一个虚邪，发热、恶风、脉浮缓、自汗出（见《太阳上篇》第2条）；太阳伤寒是寒伤荣，是一个实邪，脉浮紧，不汗出，表现的是一身疼痛（见《太阳中篇》第35条）；唯风寒伤了荣卫后，其人不汗出，发热恶寒而且烦躁，脉浮紧。第38条讲：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服，服之则厥逆，筋惕肉膶，此为逆也（见《太阳下篇》）。由此可见，本条的病人烦热是风寒伤了荣卫引起的大青龙汤证，当与大青龙汤主之；大青龙汤是一个发表的药，所以，本条讲：病人烦热，汗出则解。

病人烦热，汗出则解也是一个普遍意义上的表证的治疗方法。六经都有表证，六经经表烦热都应该是汗出而解，但解的方法不尽相同。

本条的“病人烦热，汗出则解，到又如疟状，日辅所发潮热者，属阳明也”讲的是大青龙汤证转属阳明。

其中的又如疟状是为了区别疟病和太阳如疟有意提的，这句话的意思是说这个大青龙汤因转属阳明既不是疟病也不是太阳如疟。《疟病篇》的师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也。弦浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。可见，本条的如疟状实际上是说这个大青龙汤因转属阳明有日辅所发潮热这种类似于疟病的特定，但它不是疟病，即这个因转属阳明的病不是少阳病转属阳明。因为，疟脉自弦是一个少阳病的脉。

《太阳篇》第23条讲：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阳明俱虚，不可更发汗，更下更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。本条的脉浮虚，显然是太阳风寒伤了阳明荣卫，伤荣则实，伤卫则虚；本条用桂枝汤的目的是和荣卫。所以，本条讲：脉浮虚者，宜发汗，发汗宜桂枝汤。如果服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤（见《太阳篇》第26条）。

从本条的“病人烦热，汗出则解，到又如疟状，日辅所发潮热者，属阳明也”讲的是这个阳明经表发热病有点像疟病但它不是疟病。疟病是一个往来寒热的病，一日再发、一日两三度的发，发作的时候要么冷的打战，要么热的冒汗而阳明烦热一天只发作一次，发作的时间固定不变，都是下午3—5点。这个时候正好与阳明旺象的时间吻合而且这个热象潮水一样逐浪而来，所以，张仲景说这个烦热象疟但它又不是疟而是转属阳明的一个病，因为它具有阳明日辅所发潮热的特点。

阳明病有经腑之分，阳明经病实际上就是阳明外证，是因转属阳明或者说转属阳明的一个病；外证同太阳病，所以治疗的方法也与太阳外证的治疗方法相同。阳明内证是一个阳明腑实证，阳明腑实证是一个胃家实的内实证。第201条讲，阳明病，脉浮而紧者，必发潮热，发作有时；脉但浮者，必盗汗。阳明腑实证的特点是不更衣，内实，大便难（见第181条）。

当这个因转属阳明的外证转属阳明变成了阳明腑实证的时候，其脉也就变实了，其表现是不更衣，大便难，这个时候就可以用大承气汤来下，这就是本条讲的：脉实者，宜下之，下之与大承气汤。