【衡道丨干货】乳腺特殊类型浸润性癌小结（下）
在日常工作中，乳腺浸润性癌非常常见，根据它们的临床和病理特征，大致可分为两大类：特殊类型（如小叶癌、小管癌、黏液癌等）和非特殊类型，后者占大多数。
随着第5版《乳腺肿瘤WHO分类》出版，乳腺浸润性癌的特殊类型和非特殊类型的概念发生了一些调整。
接下来我们结合新、旧两版WHO内容，回顾一下乳腺特殊类型浸润性癌基本病理特征。
上篇详见（【衡道丨干货】乳腺特殊类型浸润性癌小结（上））
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病理特征
3、筛状癌
（1）临床特征：
单纯筛状癌少见，约占所有乳腺癌0.4%；
患者中位年龄为63岁；
10-20%的病例为多灶性；
生物学行为类似小管癌；
单纯型预后良好；
10年总生存率在90%-100%之间；
混合型预后不如单纯型，但优于IBC-NST；
（2）病理形态：
结构
肿瘤排列呈筛孔状，浸润性生长（>90%）；
筛孔结构呈卵圆形或呈角；
间质纤维化或硬化；
筛孔内可含黏液性分泌物，伴或不伴钙化；
有时可出现顶浆分泌；
细胞
筛孔内肿瘤细胞呈立方或柱状，多层排列；
细胞核异型性小（核级：1级）；
筛孔周围缺乏肌上皮细胞；
筛状结构的腺管形成，评分为1分；
核分裂象少见；
间质中可能出现破骨样巨细胞；
80%病例中存在低或中级DCIS，通常为筛状结构；
（3）免疫组化：
免疫表现与小管癌相似；
ER和PR：大多数阳性；
HER2：通常阴性；
肌上皮标记有助于区分鉴别筛状DCIS；
图12：乳腺筛状癌，乳腺组织内见大小不一、圆形或呈角的上皮岛浸润性生长，上皮岛内部呈筛状排列（图片来自参考文献1）。
图13：乳腺筛状癌，筛状上皮岛呈浸润性生长，间质促纤维反应增生（图片来自参考文献1）。
4、黏液腺癌（MC）
（1）临床特征：
约占所有乳腺癌2%；
好发于老年人，中位年龄71岁；
肿瘤大小从<1cm到>20cm；
单纯MC预后较好，局部复发率低；
微乳头成分>50%的MCs预后明显较差；
（2）病理形态：
结构：
肿瘤细胞簇悬浮在细胞外黏液中（>90%）；
肿瘤细胞簇大小和形状各不相同；
肿瘤细胞簇之间有纤细的纤维血管分隔；
根据肿瘤和黏液的比例，分为A型和B型；
A型MC细胞较少，胞外有大量黏液；
B型MC细胞丰富，胞外有少量黏液，可伴神经内分泌分化；
细胞
细胞核异型低或中度；
核分裂象少见；
（3）少见特征：
10%以上MCs中发现有微乳头样改变，即桑葚样细胞簇悬浮在黏液池中，似微乳头状癌；
这种伴微乳头结构的黏液腺癌更易发生在年轻人，细胞异型性更明显，淋巴结转移更频繁。
（4）免疫组化：
ER和PR：阳性；
AR：80%阳性；
ERBB2（HER2）：通常阴性；
WT1和GATA3：阳性；
图14：乳腺黏液癌，A型；丰富的黏液池内漂浮少量肿瘤细胞簇，并且被纤细的纤维血管分隔（图片来自参考文献1）。
图15：乳腺黏液癌，B型；肿瘤细胞排列呈岛状或簇状，间质内有少量黏液（图片来自参考文献1）。
5、黏液性囊腺癌
（1）临床特征：
罕见，文献报道仅数十例：
好发于绝经后妇女，中位年龄约61岁；
肿瘤平均大小约3cm；
肿瘤界限清楚，切面呈实性或囊实性；
囊腔通常含有凝胶状物质；
大多数报告病例预后较好，淋巴结转移少见；
（2）病理形态：
结构
低倍镜下，肿瘤呈囊性或囊实性；
肿瘤在囊壁内呈复层、簇状或乳头状排列；
囊腔内可见黏液；
周围乳腺可能存在导管原位癌；
细胞
囊壁内衬覆高柱状细胞；
细胞核位于基底部，胞浆黏液丰富；
囊性区周围缺乏肌上皮细胞；
即使同一肿瘤，细胞学异型程度也不尽相同；
（3）免疫组化：
ER、PR和ERBB2（HER2）：大多呈阴性；
CK5/6和EGFR：部分病例表达；
CK7阳性，但CK20和CDX2阴性（转移性囊腺癌三者均阳性）。
图16：乳腺黏液性囊腺癌；肿瘤内见囊状结构，囊内肿瘤细胞呈簇状、乳头状排列（图片来自参考文献1）。
图17：乳腺黏液性囊腺癌；囊内乳头由高柱状细胞组成，细胞核位于基底部，胞浆内有丰富的黏液（图片来自参考文献1）。
6、乳腺浸润性微乳头状癌
（1）临床特征：
单纯微乳头状癌少见，约占0.9-2%；
常与非特殊类型乳腺癌混合存在；
约7.4%乳腺浸润癌中出现微乳头区域；
好发于中老年女性；
大多患者具有明显乳腺肿块；
2/3患者就诊时有腋窝淋巴结转移；
常见脉管侵犯和淋巴结转移（比IBC-NST常见）。
（2）病理形态：
形态
平均直径2cm，略呈分叶状；
肿瘤呈中空或桑葚样细胞簇弥漫、浸润生长；
微乳头区域>90%；
细胞簇由10-20个细胞组成；
细胞簇周围有收缩裂隙（似癌栓，但无内皮）；
细胞簇中央缺乏纤维血管轴心；
细胞簇表面呈毛糙的锯齿状，从内向外放射；
细胞簇空隙周围有纤细的纤维组织分隔；
细胞簇内细胞出现极向反转，细胞顶部面向收缩裂隙；
细胞
细胞呈柱状或立方形；
细胞胞浆多少不等，淡染或嗜酸；
细胞核呈空泡状，中-高级别，可见核仁；
细胞核分裂象可见；
少数情况下，肿瘤内可见坏死和显著的淋巴细胞浸润。
（3）免疫组化：
ER和PR：多数病例阳性；
MUC1、EMA：细胞簇外围表达（极向倒置）；
E-cad：肿瘤细胞连接面的胞膜阳性；
图18：乳腺微乳头状癌，左侧是正常乳腺小叶，右侧可见肿瘤细胞呈中空或桑葚样细胞簇弥漫、浸润生长。
图19：乳腺微乳头状癌，肿瘤细胞簇是由10-20个细胞组成，中央缺乏纤维血管轴心，周围有收缩裂隙，细胞簇之间有纤细的纤维组织分隔。
图20：MUC1显示肿瘤细胞簇外围呈线性阳性（极向倒置）（图片来自参考文献1）。
7、大汗腺癌（Apocrine adenocarcinoma）
（1）临床特征：
罕见；
同义词：具有大汗腺分化的癌
约占所有乳腺癌的1%；
患者往往比非特殊类型乳腺癌年龄大；
预后与IBC-NST相似或略好；
（2）病理形态：
结构
肿瘤通常以实性或巢状生长为主；
细胞
肿瘤细胞之间胞界较清；
肿瘤细胞胞质丰富，呈嗜酸性颗粒状或空泡状（>90%）；
细胞核增大，圆形至椭圆形；
细胞核中等或明显异型；
核仁突出；
大多数大汗腺癌分级2-3级；
核分裂象可见；
（3）免疫组化：
GCDFP-15：阳性；
AR：阳性；
ER和PR：阴性；
图21：乳腺大汗腺癌，肿瘤通常呈片状或巢团状（图片来自webpathology.com）。
图22：乳腺大汗腺癌，肿瘤细胞胞界较清，肿瘤细胞胞质丰富，呈嗜酸性颗粒状或空泡状，细胞核增大，圆形至椭圆形，有明显或中度异型性，核仁突出；（图片来自参考文献1）
图23：乳腺大汗腺癌，AR显示细胞核强阳性（图片来自参考文献1）。
8、化生性癌（Metaplastic carcinoma NOS）
（1）临床特征：
少见；
占所有乳腺浸润性癌0.2-1%；
可发生在乳房任何部位；
肿瘤体积通常较大，平均3.9cm；
淋巴结转移发生率低于同等大小和级别IBC-NST；
（2）肿瘤分类：
乳腺化生性癌是一种异质性的浸润性乳腺癌，其特征是肿瘤上皮向鳞状细胞和/或间充质样细胞分化，包括但不限于梭形细胞、软骨样细胞和骨细胞；
肿瘤可能具有单一成分或2种或以上成分，这两种成分都可以是化生组织，或者有一种化生成分和一种腺癌成分（最常见IBC-NST）；
根据肿瘤成分的类型，乳腺化生性癌可分为：
①单纯上皮性癌（低级别腺鳞癌，高级别腺鳞癌和单纯鳞癌）；
②单纯肉瘤样癌（梭形细胞癌或产生基质的癌）；
③上皮和肉瘤双相性癌。
（3）免疫组化：
ER、PR和ERBB2（HER2）：绝大多数（>90%）阴性；
高分子量细胞角蛋白（CK5/6和CK14）、p63和EGFR：大多数阳性；
（4）病理形态：
低级别腺鳞癌LGASC：
肿瘤由分化良好的腺体和小管+实性巢团鳞状细胞组成；
腺管呈圆形或呈角；
鳞状细胞巢可含有角化珠或囊肿；
肿瘤向周围细长延伸，浸润正常乳腺结构；
肿瘤周围可见淋巴细胞簇；
患者预后良好；
图24：乳腺低级别腺鳞癌；纤维组织内见腺样结构呈浸润性生长，部分区域伴鳞状分化，部分腺样结构周围有肌上皮样细胞，局灶淋巴细胞聚集（图片来自参考文献1）。
纤维瘤样化生性癌：
平均直径3cm，界限较清；
>95%肿瘤是由温和的细长梭形细胞组成；
梭形细胞呈条束状、波浪状排列；
间质伴不同程度胶原化；
肿瘤呈指状浸润邻近乳腺；
可见局灶区细胞呈上皮样；
可见局灶区细胞鳞状分化；
细胞胞浆淡粉染；
细胞核细长，染色质细腻；
细胞核异型性轻微，无高级别表现；
核分裂象少见；
可能局部复发或远处转移；
淋巴结转移少见；
表达CK、P63；
不表达ER，PR，HER2；
图25：乳腺纤维瘤样化生性癌；肿瘤主要由细长、温和的梭形细胞组成，细胞异型性小，交织状排列，小灶区域出现上皮细胞分化，具有诊断意义（图片来自参考文献1）。
梭形细胞癌：
肿瘤细胞细长或呈胖梭形；
肿瘤可呈多种模式，例如条束状、编织状或席纹状；
可见局灶区细胞呈上皮样；
可见局灶区细胞鳞状分化；
细胞核具有中等或明显异型性；
可伴有导管原位癌成分；
部分肿瘤中可见炎症细胞浸润；
图26：乳腺梭形细胞癌，左上角可见少量导管原位癌成分（图片来自参考文献1）。
图27：乳腺梭形细胞癌，肿瘤细胞呈编织状排列，细胞核具有中等异型性，似纤维肉瘤样（图片来自webpathology.com）。
鳞状细胞癌：
非常少见，占乳腺癌<0.2%；
单纯化生性鳞状细胞癌通常表现为囊性病变；
囊腔内有不同程度核异型和多形性鳞状细胞；
鳞状细胞呈条索状、片状和巢状浸润性生长；
间质促纤维反应明显，伴炎症细胞浸润；
肿瘤细胞可排列呈多种模式：
可表现为棘层松解型鳞状细胞癌（非典型鳞状细胞排列呈裂隙状，形成假腺样或假血管肉瘤样外观）
肿瘤可单独存在或与其他化生性癌（梭形细胞癌或非特殊类型）混合；
必须排除其他部位（如肺和宫颈）的原发性皮肤鳞状细胞癌或转移性鳞状细胞癌。
肿瘤侵袭性较强；
具有异质性间充质分化的化生性癌：
由间充质成分和癌性成分混合组成；
间充质成分包括软骨样、骨样、横纹肌样和神经胶质样，形态学从轻度异型性到显著恶性（软组织肉瘤样）；
癌性成分包括腺样、管状、实性或鳞状分化；
图28：具有异质性间充质分化的化生性癌，肿瘤中部分区域出现软骨黏液样分化（图片来自参考文献1）。
参考资料：
1.《WHO Classification of Breast Tumours 5th Edition》
2.《WHO Classification of Breast Tumours 4th Edition》
3.《Diagnostic Histopathology of Tumors, 5th Edition》
4.《乳腺诊断病理学丛书：乳腺病理诊断和鉴别诊断》