衡道病理文汇 | 特殊类型甲状腺癌赏析（上）
全球范围内的甲状腺癌发病率逐渐升高，其中最常见的甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）临床生物学行为多为惰性，不过也有部分亚型更具侵袭性，临床治疗上应相对积极一些。除此之外，低分化癌、间变性癌等更具侵袭性的甲状腺癌，加之类似乳腺分泌性癌（mammary secretory analogue carcinoma，MASC）等具有特殊分子遗传学改变的类型也需要我们更多关注。
近日，宾夕法尼亚大学医学中心Baloch等就特殊类型甲状腺癌撰写了综述并发表于病理界著名杂志《Histopathology》，我们结合相关资料为大家编译介绍如下。
整理作者
强子
01
高细胞亚型PTC
高细胞亚型PTC约占所有PTC的1.3-12%，多见于年龄较大患者。相比经典型PTC而言，高细胞亚型PTC腺外侵犯比例较高，5年疾病特异性生存率更低。大部分病例就诊时即已出现淋巴结转移、甚至已有远处转移。
按照2017年版WHO内分泌器官肿瘤分类中的定义，高细胞亚型PTC中细胞高度为宽度的2-3倍且含有大量嗜酸性胞质。由于这一亚型常与其他亚型PTC混杂存在，因此只有这类细胞比例≥30%时方可诊断该亚型，这可能也是此前文献中关于该亚型发病率报道不一的原因之一。
图1、高细胞亚型PTC低倍观：细胞高度为宽度的2-3倍，具有PTC的核特征性。
图2、高细胞亚型PTC高倍观：高细胞排列呈乳头状，具有大量嗜酸性胞质，细胞核位于基底，形态类似肠癌；可见PTC核特征性。
02
靴钉亚型PTC
该亚型罕见，文献报道多见于女性，临床具有侵袭性；其特点为微乳头状生长，形态类似卵巢浆液性乳头状癌、乳腺微乳头状癌等。所谓靴钉细胞是指肿瘤的细胞核位于胞质中部或顶端，细胞黏附性差，形态上类似靴钉样。病理检查有时可见向低分化癌或未分化癌的转化。
图3、靴钉亚型PTC，肿瘤呈微乳头状排列。
图4、靴钉亚型PTC高倍观，胞质丰富嗜酸性，细胞核位于胞质顶端。
03
柱状细胞亚型PTC
该亚型罕见，2017年版WHO内分泌器官肿瘤分类中提出其预后与肿瘤是否为包裹性有关，因此有人认为该亚型仅代表一种特殊的形态学表现而无独特临床意义。镜下结构多样，可表现为乳头状、实性、滤泡状、梁状等，但细胞学则表现为细胞核拉长、深染，胞质内可见显著的核上或核下空泡。相比高细胞亚型PTC而言，柱状细胞亚型PTC的乳头状癌核特征性相对不那么明显。免疫组化方面该亚型约50%表达CDX2，并可表达cyclinD1、bcl-2，Ki-67指数升高，β-catenin为细胞膜表达，且不论男女均可表达雌激素受体、孕激素受体。约1/3的病例可检出BRAF突变，这一比例与经典型PTC近似。
图5、柱状细胞亚型PTC：细胞拉长，细胞核呈假复层，胞质稀少，嗜碱性，形态类似子宫内膜癌。
图6、柱状细胞亚型PTC，局灶可见微滤泡状结构，细胞核复层明显，胞质稀少。细胞高度可达宽度的两倍，但与高细胞亚型相比，柱状细胞亚型细胞更细长，且细胞核显著复层。
04
弥漫硬化亚型PTC
该亚型主要见于年轻人，因肿瘤多为一侧或双侧腺体弥漫受累，大体质硬，镜下广泛钙化、硬化而命名为弥漫硬化亚型。大部分患者就诊时即有腺外侵犯、淋巴结转移，有时甚至会有远处转移。除PTC特征性的细胞核外，镜下还可见广泛鳞状上皮化生，局灶或弥漫性淋巴细胞浸润，大量砂粒体，腺体内淋巴管中可见小乳头或实性肿瘤细胞簇。背景为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。
图7、弥漫硬化亚型PTC，低倍镜可见显著钙化、大量砂粒体及纤维化、鳞化，背景为大量淋巴细胞浸润。
图8. 弥漫硬化亚型PTC，可见大量脉管内癌栓，表现为裂隙样间隙中的微乳头状瘤细胞簇。该图中还可见鳞状化生，目前有研究表明鳞化区域与PTC区域均表达CK19、TTF-1、Tg。
05
实性PTC
PTC中局灶出现实性或梁状生长并非罕见，按照2017年版WHO内分泌器官肿瘤分类要求，应在整个肿瘤或绝大部分肿瘤均为实性、梁状或巢状时方可诊断这一亚型；不过也有研究认为即使实性成分的比例有10%的差异也会影响预后。该亚型多见于儿童，且与辐射暴露有关。镜下瘤细胞呈实性、梁状，有纤细或宽大的纤维条带分隔，细胞具有PTC的核特征；局灶可见滤泡或乳头状结构；约40%的病例可见腺外侵犯、脉管侵犯。需要指出的是，这一亚型需与低分化癌（岛状癌）鉴别：后者细胞形态单一，伴坏死，PTC的核特征不明显。
图9、实性亚型PTC。
图10、 实性亚型PTC，显著实性生长方式，部分区域呈梁状。
图11、实性亚型PTC，高倍可见PTC的核特征。
以上介绍的五个特殊类型，是强子老师《特殊类型甲状腺癌赏析》的上篇，下篇将于近期继续发布在「衡道病理」公众号。持续关注衡道病理文汇，优质内容不间断！