【衡道丨访谈】宁波病理中心：一家公立第三方的突围与挑战
这是病理学科不寻常的春天。研究病毒以制之的需要，把它推向疫情防控的前台；政治局常委会上「加强病理学等基础医学研究」的指示，更进一步把它推向提升临床医疗水平的前台。毫不夸张地说，这是病理学科应有的地位。然而长期积累的发展欠账偿还起来绝非一时之功，被新医改方案只字未提遗忘了十年的病理学科如何才能勇挑重任？
以此为聚焦点，由中国非公立医疗机构协会病理学专委会主委朱明华教授领衔发起，衡道医学新媒体独家支持的跨行业病理学科多元访谈，与临床领域、医学教育领域、行政管理领域及病理产业上下游的各界展开广泛对话，就中国病理学科发展的难点、痛点和难得机遇提出建言与畅想。
以此美芹之献，共期行业发展。
专访发起专家简介
朱明华
主任医师，教授，博士生导师
中国非公立医疗机构协会病理学专委会主任委员
上海市医学会病理专科分会名誉主任委员
著名病理学家
参与专访专家简介
张哲
主任技师
宁波市临床病理诊断中心主任
曾任宁波市中心血站站长，宁波市卫生和计划生育委员会办公室主任
公立、第三方，是宁波市临床病理诊断中心（下称「宁波病理中心」）的两个突出的标签，这也是目前全国唯一坐拥两个标签、市域服务的病理中心。
成立近9年，宁波病理中心作为宁波市卫健委直属的公益类事业单位，也是按照规模化、集约化、专业化思路打造的区域病理中心，一步步成长。「对于解决区域病理人才短缺，资源分配不平衡的问题，是一个很好的办法，实现了医院、患者、社会的三方共赢。」宁波病理中心主任张哲说。
作为新医改的产物，宁波病理中心迎来了不计其数的参观者、交流者，但全国并未再出现一家类似的区域病理中心。既然发展得不错，为何这一模式难以复制推广？公立的身份，让它比非公立更有竞争优势还是相反？
改革始自新医改
2011年8月，宁波将6家市级三甲医院病理科全部剥离、整合，与复旦大学附属肿瘤医院合作，建成宁波病理中心（当时还有一个名称是「上海市肿瘤医院宁波病理中心」)，实现区域内病理资源共享。
「其实是从2009年就开始谋划的。」张哲说，这也是新医改后宁波深化医药卫生体制改革、优化资源配置的重要举措之一。
彼时，宁波市各级医院的病理科存在不少问题：
比如，病理科人员配置不足。当时7家市级医院总床位7000余张，但病理科人员仅65人，其中病理医生33人，包括正高4 人、副高12人。远未达到卫生部要求的病理科配置标准。
同时，各医院病理业务开展也不平衡。部分病理科业务量相对偏低，部分则依托其他医院代为检查。为开展相应的病理业务，各单位购买的仪器设备有较高重复度，但利用率不高；很多耗材试剂有保质期，因为业务量不足，也常面临过期风险。
此外，病理业务范围比较局限，受设备、技术、人员限制，分子病理技术基本是空白。病理质控也存在各种短板。
「特别是地市级及以下的县级医院，病理医生基本上都是个位数，无法形成有效团队，再加上医院一般对病理科不是很重视，条件配备不是太好，遇到的疾病种类有限，大家的水平难以提升。」张哲说。
借着2009年新医改，宁波大刀阔斧地进行改革，将宁波市李惠利医院、市第一医院、市第二医院、市妇儿医院、宁波大学医学院附属医院、市中医院6家市级三甲医院病理科成建制剥离，组建宁波病理中心，实现区域病理诊断、医技人员与设备的整合与统筹。
同时，宁波病理中心与复旦大学附属肿瘤医院达成紧密合作关系：中心主任和常务副主任都由复旦大学附属肿瘤医院副院长和病理科主要管理层担任。这一模式为之后宁波病理中心的人才培养、病理质控和疑难会诊等提供了充分的支持。
因为集中了人力物力财力，又进行统一的配置，以节约高效为价值取向，从而达到了降本增效的目的，宁波病理中心获得了可持续的竞争优势。
基于规模效益，目前宁波病理中心已经实现自收自支。「目前中心的运行还是比较良好的，我们从服务中获得的收益基本可以满足自己继续发展的要求，基本上能够平衡。」
业务的良性发展，让宁波病理中心走向「亚专科建设」的精品时代。
目前，宁波病理中心成立了乳腺、头颈、胸科、消化、妇科、泌尿生殖及骨皮肤软组织、神经、淋巴造血8个亚专科，并建立了初检、复片、疑难会诊三级阅片制度，确保诊断的精准性。
同时，中心加强各亚专科与临床专科的对接，建立日常联系沟通和信息反馈制度，参加临床专科MDT讨论，提升服务能力。
2016年3月，宁波病理中心分子病理实验室经国家发改委批复，成为首批27家国家基因检测技术应用示范中心的一员。这意味着其成为集科研、基因检测、结果评估、数据分析、治疗指导为一体的基因检测技术应用示范中心。
为何复制推广难？
区域病理中心的优势在哪里？张哲总结了几个方面：
一是有助于提升区域的病理检测能力和水平。
数据显示，宁波病理中心现有诊断医生61人，比原来增加95%。其中具有硕士以上学历的34人，比组建初期增加了161%；高级职称32人，比组建初期增加69%。而从标本量来看，病理中心的标本量从2002年的24.4万例，增长到了2019年的47.4万例，增长了94%。
「整合后医生人数有一个明显提升，形成老中青结合的团队；标本数量明显增多，病种也更加丰富；硬件条件也明显改善。为病理医生进步成长创造了一个很好的发展环境，区域病理检查水平有了显著提升。」张哲说，工作人员认为这个平台是专门为病理医生服务的，大家有共同语言，有很好的认同感。
二是有助于降本增效，并且实现病理的同质化服务和病理检查结果互认。
目前，宁波病理中心服务的医疗机构已由成立初的6家扩展至16家，从三甲医院拓展到基层医院，从公立医院拓展到民营医院。在重点服务医院设立了9个病理分中心，6个县级医疗机构设立了数字病理远程会诊点，保障了宁波地区不同医疗机构的病理质量「同质化」，促进病理结果共享互认。
在此前的日常病理诊断中，由于各家医院等级不同，检查诊断能力差异明显，无法做到病理报告互认，也会造成重复性检查，导致资源浪费。
「我们现在服务的大大小小16家单位，不存在病人重复检查的问题。」张哲说。
所以，如果算一笔经济账、社会账，张哲认为，宁波病理中心形成了一个医院、患者、社会三方共赢的格局。
对于病理中心来讲，由于形成了很好的规模效应，设备耗材采购中就有明显的议价优势，设备的利用率也提高。比如，宁波病理中心的试剂耗材近年来通过公开招标采购，价格下降了30%左右。
三是有助于优化医疗资源配置，促进分级诊疗。
张哲提供了一个指标——县域就诊率。目前宁波这一指标达到了90%以上。
对于基层医疗机构而言，设立病理科的成本是比较高的。「因为人员少，标本少，病理以手工为主，人工诊断收费不高，要想盈利比较困难。」张哲说，出于成本效益的考虑，仪器设备往往不能及时更新。设备老旧，自动化程度不高，进而影响诊断质量，成为制约新技术开发的一个「梗」。
但是，如果把标本交给宁波病理中心，「肯定可以保证利益共享，形成双赢的局面」。所以，对小医院来讲，不仅减轻了设立病理科的财务压力，可以确保一定的收益，还提高了病理诊断水平，可以更好地留住病人。
随着数字病理时代的到来，宁波病理中心还建立了宁波区域性网络病理诊断平台，将奉化区人民医院、奉化区中医院、余姚市人民医院、鄞州区人民医院等基层医疗机构纳入，实现病理诊断远程疑难会诊及远程术中冰冻诊断以及病理资源共享和优质资源下沉，推进了分级诊疗。
而且，由于区域性病理中心的数据更多，且更能够代表一个地区的疾病情况，因此有利于开展人工智能的辅助诊断探索。
既然优势这么多，为什么国内并没有复制推广？这是张哲经常要面对的问题。他接待了很多参观者，但没有任何一个地区选择走上这条道路。
张哲说，资源整合的过程，就是利益调整的过程。如果大医院的病理科实力比较强，那么整合的积极性可能就不高，因为这相当于把自己的优质资源拿出来分享。另外，病理和临床需要加强沟通和互动，但区域病理中心必然与医院的临床医生有物理距离，沟通不那么便捷。
此外，一个非常关键的因素，是当时的宁波市卫生局对病理的理解很深刻，魄力也比较强。「还是要结合各地的实际情况因地制宜，如果当地的病理实力不强，做这样的整合是有好处的。」
与其他第三方优势互补、错位发展
与其他第三方相比，公立的身份、体制的优势，让宁波病理中心多了一层保护伞：首先，和公立医院的合作更容易达成共识。其次，可以得到政府财政的大力支持。
宁波病理中心2015年投入使用的1.17万平方米的新大楼，建设费用6000多万元全部由财政支付；前五年财政支持设备款每年500万元，第六年起每年200万元。目前为止，财政累计投入超过1亿元。
同时，中心还引进了全自动免疫组化仪、BD流式细胞仪、正置荧光显微镜、荧光定量PCR、全自动组织脱水机等专业设备，进一步推进病理诊断结果的标准化和精准化。
此外，宁波病理中心的人员管理上实行「老人老办法，新人新办法」，「这部分‘老人’的人头费也是给的。」张哲说。
具体来说，原有6家公立医院的病理专业人员单位编制、事业身份不变，退休仍由原单位办理和管理；原各医院病理专业人员专业技术晋升和聘任由编制关系所在单位负责申报和聘任，中心负责考核和使用；原各医院病理专业人员的基础性工资和社会保障待遇仍由所在单位发放、缴纳；其绩效考核和奖励性工资由中心负责。
不过，和其他第三方一样，宁波病理中心也必须自收自支。「我们必须靠自己的经营收益，形成可持续发展的动力。」
与所有的第三方一样，宁波病理中心也存在收支压力，主要原因在于病理检查项目收费标准偏低，使得病理始终陷入「经济效益低，收入提不起，人才招不到」的恶性循环中。
「病理诊断不同于一般检验检测，目前尚无法用机器替代，完全依靠人工。目前的病理收费标准，不能充分体现病理工作人员所提供的知识、技术以及劳动服务的价值。」张哲说，在人力成本不断上升的大环境下，病理检查诊断项目收费应逐步趋向合理。
人才对于病理中心的发展至关重要，但在收支压力下，成为「保护伞」的公立身份，此时反而又形成了一定的掣肘：宁波病理中心的绩效工资管理包括额度核定，是参照医院实施的，用待遇水平吸引人才的力度明显不够。
在张哲看来，其他非公立的第三方灵活的运营机制和高效的管理体制优势明显，病理医生薪酬也明显高于宁波病理中心的现有水平，从而对该病理中心的业务拓展和人才发展形成了强有力的竞争压力。
此前在接受采访时，张哲就表示了担忧：如果绩效得不到突破，跟非公立第三方的竞争可能在起跑线上就输了。
与此同时，第三方市场上存在的不规范的价格战也让他有些「头痛」。张哲说，一些第三方为了拿单子，会针对技术含量低但收益好的项目打价格战。他表示，监管部门应加强市场的有效监管，避免劣币驱逐良币，营造行业发展的良好氛围。
一旦形成有效监管，张哲说，公立和非公立的第三方之间，就可以形成一个优势互补、错位发展的、健康的关系格局。
「我们已和非公立的第三方开展合作。一方面，对一些检测数量少、成本较高的项目，以及物流（标本运输），通过服务外包的方式委托给非公立的第三方检测机构；另一方面，非公立的第三方也会把一些疑难病例送到我们中心进行会诊。」
不仅如此，宁波病理中心还和非公立的第三方之间进行专业技术和管理交流，包括接受宁波本地的非公立第三方的专技人员来进修培训。