倪海厦金匮要略笔记（四三）痉湿暍病脉证治第二之湿家桂枝加白术汤

术附汤喝下去的时候，我们来看，“上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痺。半日许再服。三服都尽，其人如冒状， 勿怪。即是术附并走皮中，逐水气”这说明喝了术附汤下去以后头会昏。

商昼云：“若药勿暝眩，厥疾弗瘳”。吃了药，如果病人没有头昏，这个病不会好。喝了药后头会昏，就表示药开得很恰当。

篇中大剂每分温三服，独于白术附子汤。特别讲到这个症状。“一服觉身痺”，所谓痺，就是麻木的意思。下面写到“凡服附子后，不独身麻，即口中额上俱麻，否则药未中病，即为无效”药就不会有效，这里说的就是使用附子的剂量问题，有的人吃附子吃下去，处方只开了两钱三钱他吃下去没感觉，就是等于病人根本没有吃到附子，所以我们不是说要病人他一定要吃得很多，不是这个意思，而是比如说一个汤剂，熬好以后分成三碗，第一碗喝下去后，没有什么感觉，隔三个小时再喝第二碗还是没有感觉，就代表药力没到。

如果说明天再喝，这是不行的，因为药力还停在那边，只是没到而己，你必须要追击，那就再把第二碗喝下去，喝下去如果头昏就停药。如果喝到一半就开始麻，那一半就停掉。如果喝完第二碗还是没感觉，再等三个小时后还是没感觉，你就让病人再喝第三碗。如果你停下来，到第二天才再喝第三碗，等于是重新再来过一次了，重来的时候，表示之前的病并没有进展。

很多的医生不了解这一点，一看喝下去病情却没有进展，第二天就更换处方，这就错了。如果我们开真正的经方，伤寒论、金匮中的方子，吃下去不是一就是零。

病人如果没有好，当天就会有反应。一定有相反，逆症的反应。所以如果病人吃了那么大剂下去没有感觉，代表你这个方子是正确的，只是剂量不够，或病人服的方法不对。吃下去全身开始好像中毒了，就是药力达到病灶了，可以停掉。

剩下的药就不要再熬来喝了， 再喝下去，就会太过了，因为那是药，不是食物。食物还可以撑下去，药硬撑的喝下去，吐都吐不出来，怎么办？特别在介绍术附汤时要再提醒大家一次，术附汤的剂量是很重要的。

白术一两，附子一枚， 如果平常我们一枚生附重量差不多有一两二钱到三钱。而经过炮炙以后，差下多只剩下三钱半，一枚生附子只剩三钱半重。所以如果将白术跟附子放在此地的剂量上来说的话，就等于要重用白术，然后靠附子把白术推到表面上。为什么要重用白术？因为白术可以将脾脏里的湿，还有三焦湿和肌肉的湿，全部推到皮肤表面上出来，所以要重用。

附子差不多三钱半，炙甘草差不多二钱，生姜使用两片三片的就够了， 红枣约六个，这是桂枝附子汤跟白术附子汤两个区分的地方。当里寒湿出来以后，同时要预防肠胃津液会跟着耗损，所以在使用发表药的同时要加草姜枣来补足丧失的津液。

被发出去的汗在皮肤表面上都是黏黏的，就是真正的湿，这些不要的湿要把它排出去，真正好的津液还是慢慢会回流到身体肠胃里面来。肠子里面得到津液后，肠胃就开始蠕动，大便出来后，就不会那么硬了。

张仲景在这个条辨中立了两个方子，就是怕一些医师看到病人有湿积，又同时看到病人大便很硬， 结果就去攻大便，本来里面就已经很寒很湿了，然后被你一攻下，病人成为又虚又寒又湿，实际上他的大便不出来原因是因为湿堵在那边了，使得肠胃的津液没有办法正常的分泌，才造成大便很硬。

当吃了白术附子汤之后，寒湿就会从汗解，汗解完了以后，正常的津液就会回到肠胃中，这个时候大便就软掉了。如果需要攻下时，病人一定会有烦躁，舌头很黄很焦的等症状。然后你再问他大便如何？如果他己经五天不大便了，此时如果你还给他白术附子汤吃，这不是在害人， 此际就要赶快先将大便清出来。