低分子肝素(LMWH)是临床常用的非口服抗凝药,想要用好低分子肝素,这9个问题需弄明白。
1.低分子肝素是一类药还是一个药?
低分子肝素是一类药品的统称而不是一个药物,包括低分子量肝素钠、低分子量肝素钙、依诺肝素钠、那屈肝素钙、达肝素钠等。LMWH是从猪肠黏膜获得普通肝素裂解后的硫酸氨基葡聚糖片断,平均分子量范围3000-8000KD。
2.常用的几种LMWH一样吗?区别在哪?
不同通用名的低分子肝素,生产方法不同、他们的分子量不同,抗Xa因子活性和抗IIa因子活性等有差异,但是它们的临床效果没有差异。
3.低分子肝素有钙盐和钠盐两种形式,有什么差别?
低分子肝素的钙盐和钠盐,总体上来说临床疗效无差异。皮下注射时,钙盐较少出现皮肤瘀斑,其它出血症状与钠盐无明显差别。
4.不同LMWH的批准适应症一样吗?
几种LMWH中依诺肝素钠批准的适应症最广,其可用于ST段抬高型心肌梗塞(STEMI),而其他LMWHs没有此适应症,具体见表2。此外,在不同的治疗领域,不同LMWHs的用法用量各有不同,在临床应用中应严格参照药品说明书使用。
5.LMWH与普通肝素、LMWH之间可以交叉使用吗?
目前药品说明书及国内外指南中均明确不推荐LMWHs与普通肝素、LMWHs之间交叉使用。2004年JAMA上发表的SYNERGY研究,主要是研究高危NSTE-ACS患者使用依诺肝素与普通肝素的疗效比较。在得出依诺肝素不劣于普通肝素的结论后,意外发现交叉使用依诺肝素与普通肝素明显增加出血风险。同理,不同LMWHs均来源于普通肝素,但相互之间分子差异较大,也避免交叉使用。
6.如何监测LMWH抗凝效果?
一般情况下,LMWH的抗凝效果比较确定,不需要常规监测,但在肝肾功能异常、急诊手术等特殊情况下,可能需根据监测结果调整LMWH治疗。监测抗Xa活性是最合理的选择。不同方法检测的抗Xa活性存在差异,总体来说可以根据不同情况进行上下调整。
7.肝肾功能异常,怎么使用LMWH?
低分子肝素主要通过肾脏排泄,不同分子量的LMWH在肾脏中的清除情况略有不同。随着eGFR下降,LMWH排泄减弱,可能在体内蓄积。肾功能不全患者依据肌酐清除率调整剂量和用药间隔,严重肾功能不全患者禁止使用。对于肝功能异常,目前尚无调整方案,也可以根据抗Xa水平来经验性调整治疗。表3 肾功能不全患者低分子肝素的推荐剂量和监测措施
8.如何逆转LMWH的抗凝作用?
鱼精蛋白对于LMWH存在逆转作用,但与逆转普通肝素相比效果差一些,这与鱼精蛋白主要中和较大分子量的肝素有关。因为存在过敏、低血压及心动过缓风险,鱼精蛋白应缓慢静脉注射,通常以每分钟0.5ml的速度注射,10分钟内用量不得超过50mg。
9.出现肝素诱导血小板减少症(HIT)可以用LMWH吗?
HIT是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素不良反应,可导致血小板减少,并增加静脉和动脉血栓的风险。虽然LMWHs的HIT发生率远低于肝素,但HIT患者不建议使用LMWHs,可以选用的药物有比伐芦定、阿加曲班和磺达肝癸钠等。
[1]中国医师协会心血管内科医师分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国医师协会循证医学专业委员.依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识.2010
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[4]中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。肝素诱导的血小板减少症中国专家共识.2017
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