早读 | 右冠起源异常如何选择指引导管？这篇一定要看！
RCA起源异常的介入治疗是每一位介入医师必须掌握的技术，正确选择和操作指引导管是手术成功的关键。一起来看看吧~
右冠指引导管选择相关解剖因素
锁骨下动脉/无名动脉
-锁骨下动脉、头臂干/无名动脉迂曲
-无名动脉开口及角度变异
-食道后走形变异/ Arteria Lusoria
主动脉
-正常/增宽/缩窄
RCA开口位置
-正常/高位/低位
-正常/偏前/偏后
-RCA开口异常(右窦偏前上、左窦偏前等)
RCA起始段走行方向
-水平、向下、向上(牧羊钩样）
正常冠状动脉开口起源:
冠状动脉是给心脏供血的动脉，起源于主动脉根部冠状窦内，分左右两支，走行于心脏表面。右冠脉起源于右冠窦，左冠脉起源于左冠窦。
若将左右冠窦纵分为左、中、右三等分，绝大多数开口于相应冠状窦内中1/3区域。
冠状动脉起源异常统计分析
1.美国医生 Yamanaka和 Hobbs等分析总结了126595例冠状动脉造影资料，发现冠状动脉畸形1686例，检出率为1.3%（其中冠状动脉的起源和分布异常占87%，其余13%为冠状动脉瘘），其中RCA起自左冠窦为0.11%
2.阜外医院既往研究发现，冠脉起源异常发生率为1.03%。其中以右冠脉起源异常最为常见，占起源异常的58.97%，主要为右冠脉起源于左窦和高位右窦
3.Krager AH等报告32例冠脉起源异常，其中25例RCA异常（占78.1%），7例LCA异常（占21.9%）
25例RCA中：
10例（40.0%）起源于LCA开口
8例（32.0%）起源于左冠窦后
5例（20.0%）起源于左冠窦上方
2例（8.0%）起源于LM
RCA起源左冠窦92%
4.William c. Roberts等报告10例RCA异常，100%起源于左冠窦；
RCA起源异常 常见位置
1.RCA—正常
2.RCA—高位、向前
3.RCA—左冠窦、向后
4.RCA—AO左前壁
5.RCA—右窦上AO前壁
6.RCA—LM口内下方
7.LCA—正常
8.LCA—高位、向前
不同开口决定不同的指引导管的选择
造影时如何找到起源异常的右冠?
若常规造影导管不能发现右冠脉开口，不要盲目重复操作，有条件可用双球管右窦造影。
选择JR导管推送至右窦窦底，顺时针旋转，使导管头端向前，在LAO45°下行右窦造影，若仍无法发现RCA开口，则提示RCA可能开口于左窦，或是高位主动脉内开口。
这时调整JR导管至左窦，避开主干开口，仍使导管头端朝前，行左窦造影，看看右冠是否起源左窦。注意区分左窦开口及右窦偏前开口两种情况。
若双窦造影仍无法发现RCA，往往提示高位主动脉开口或是RCA开口于无冠窦，仔细复习左室造影或行非选择性的升主动脉造影，为我们提供有用的线索。
接下来为大家详细讲解：必须掌握的两种常见右冠起源异常。
一、右冠开口偏前或偏后
一般需要选择C型指引导管（如SAL、MAC、AL等）
右冠中度支撑导管SAL
短头 Amplatz Left导管
比同型号AL头端短6-8mm
入冠不深，几乎没有嵌顿现象，显著减少AL导致的并发症
操作灵活，容易调整
常用型号：SAL1.0 / SAL.75
SAL 推荐用于以下情况：
右冠C型长头导管MAC
MAC不仅适用于正常解剖情况而且适用于多种解剖变异右冠开口位置。
MAC独特的宽大弧线，平滑过渡设计使其可适应各种开口位置的右冠，其它导管不易到位的情况，MAC均可调整同轴，具体包括：
开口偏高/低
开口偏前/后
开口于左窦
MAC用于不同 开口偏前/后 RCA到位形态：
二、右冠起源于左窦
CAG回顾研究发现，RCA异常起源于左窦的发生率约为0.11%，占RCA起源异常90%。
1.RCA开口于左窦的位置分类：
大体可分为4种类型，须结合RCA开口的具体位置选择指引导管。
A：左窦窦管水平线以上
B：左主干开口水平以下
C：开口于前中线之间
D：左右窦交界线旁开口
2.左窦起源RCA的指引导管选择
异常开口多位于左窦前壁，之后向前下/右方大角度弯曲行走，冠脉近段严重扭曲成角。导管到位困难，且很难保证同轴性和足够支撑力；导管的选择与操作是手术成功与否的关键。
一般来说，右冠起源于左窦可以用左冠导管；另外需要结合解剖变异不同（开口位置/起始段走形方向）和术者使用熟悉情况选择导管。临床实践中多选用AL、JL、EBU和MAC等指引导管；JR也可应用，但成功率低。
右冠开口于左窦指引导管选择之AL
AL指引导管头端方向变化多、支撑力强，是右冠起源异常最为常用的指引导管。
其中AL.75/1.0指引导管最为常用，有些时候需要应用AL1.5/2.0 才可到位。
AL导管更适合开口左窦偏右的D型开口
AL应用于左窦起源RCA的的入冠方法:
AL应用于左窦起源RCA技巧小结:
若AL可以靠近RCA开口，但不能同轴，此时应努力操作，使之尽量贴近开口
AL近距离时抛送GW法：抛送GW进入RCA，使之缓慢前行到RCA末端
送入预扩张球囊扩张病变，改善血流，稳定血液动力学，改善症状
推送支架到病变处定位，释放支架，同时起到锚定作用
顺势轻推AL，使之更加靠近或进入RCA开口，CAG获得清晰影像
右冠开口于左窦指引导管选择之JL
JL也可应用于右冠起源于左窦的操作，适用于近端走形水平或向上的右冠，其支撑力强于JR。
经桡动脉操作一般选用JL3.5，窦部比较宽时可选用JL4.0。
针对A型开口因高于LM开口，可选择JL导管，成功率较高
左窦起源RCA JL 到位操作方法：
将JL推至左窦底，使其产生向前/上的U弯，可阻止JL自动进入LCA。再稍微顺时针旋转，JL头端顺势即可到达起源异常的RCA开口。到位后保持U型弯，直接贴合在左窦内，可以提供良好支撑力。
左窦起源RCA JL 操作相关技巧：
造影导丝辅助∶应用造影导丝辅助调整JL头端形态，使其靠近RCA开口
抛送导丝技术∶先使JL靠近RCA开口，采用'钓鱼'技术将GW飘进RCA，推送GW至RCA末端，再调JL到位
球囊锚定技术∶先不用追求同轴，待球囊进入RCA后，在球囊锚定下，推送导管进入RCA达到同轴，获得良好支撑
右冠开口于左窦指引导管选择之EBU
如开口接近左冠且位置偏上、近端走形向上，可选用EBU系列指引导管
对于B型和C型开口，选择EBU可能较适合
操作时，导管头端先置于左窦底部，由下向上缓慢顺钟向推进，使导管类似'U'并注射少量造影剂寻找开口
左窦起源RCA EBU 操作相关技巧：
使用造影导丝辅助EBU到位
因左右冠共同开口于左窦，使用双导丝分别到达RCA 和LCA远端，使GC稳定并获得支撑力
小结
RCA起源异常最多见于右窦前壁和左窦，随着PCI技术发展，经桡行RCA起源异常介入治疗已经成为可能。
须掌握通过造影寻找起源异常RCA的方法，也可借助影像学手段（如冠脉CT）。结合不同的RCA开口位置和方向选择指引导管，另外也要注意选用自己熟悉的导管。
注意对相关操作技术进行掌握和运用：
1)旋转导管要缓慢，接近开口处时要轻推造影剂观察开口位置
2)导管调整入冠的方法主要有：导管体外塑形法、深吸气法（改变升主动脉形态以助入冠）、造影导丝辅助技术、导管靠近+抛送导丝技术等
3)对于采用以上技术仍不能到位的情况，须考虑更换指引导管
4)术中，可采用深插、锚定和双导丝等技术增加导管支撑力
看完还不过瘾？想了解更多PCI实用技术？我们很荣幸为您邀请到了PCI技术发明人挚友 托马斯·卢瑟尔教授 亲自授课。你想学的技术，好医术【心血管尊享会员】都为您准备好了！
托马斯·卢瑟尔教授
Lüscher教授曾在苏黎世大学学习医学，并获得了内科和心脏病学的委员会认证。他在美国梅奥诊所接受心血管研究和超声心动图的培训，后来在巴塞尔大学担任药物疗法教授，随后在伯尔尼大学担任心脏病学教授。此前，他担任瑞士苏黎世大学医院心脏病学教授和主席，以及瑞士苏黎世大学分子心脏病学中心主任。自2014年以来，他与他的外科同事Francesco Maisano教授一起在他的机构指导新成立的大学心脏中心。自2017年起，除了在皇家布朗普顿和哈尔菲尔德医院担任心脏病专家顾问，他还是研究、教育和发展主任。
Lüscher教授发表了大量文章，撰写或合作撰写了500多篇原创研究文章和200多篇综述文章、书籍章节和专著，包括欧洲心脏病学会心血管医学教科书。科学信息研究所将他列为全球0.5%最常被引用的科学家之一。出版刊物：欧洲心脏病学会心血管医学教科书(第一卷和第二卷)
他还是许多编委会的成员，并于2004年至2008年担任《循环》的欧洲副主编。自2009年起，他是欧洲心脏病学会的出版委员会主席以及欧洲心脏杂志的主编。
如此重磅的国际讲师，已经吸引了相当多的医生已经加入好医术【心血管尊享会员】啦，快来一起学习吧！
在这里，您不仅能学到 托马斯·卢瑟尔 教授的全部课程，更有涵盖心血管5大亚专业，包括20位国际知名大师、20所知名医学中心精心打造的100+实用好课！365天，52周，每周更新！与国际接轨，全方位提升临床诊疗水平！