偏差/无效OOS原因分析：人为失误是结果, 不是原因！

在系统中, 人为失误是结果, 不是原因。失误的产生是由其上游的因素工作环境和组织因素引起的。

英国心理学家里森(Reason)根据认知心理学理论提出人为失误的分类方法，将人的认知活动分为基于技能、基于规则和基于知识。

他把所有的人因失误分为,：

偏离 (Lapse) - 当分析人员采取了不同的操作。

疏忽 (Slip) - 当分析人员忽略进行部分的操作。

错误 (Mistake) - 当分析人员没有完全理解分析方法。

里森提出“瑞士奶酪模型描述了与失误事件相关的各种不同因素（潜在因素、错误产生因素、主观失误和防卫因素）。从图解可以看出，像奶酪切片一样，每一片奶酪代表一道防线。层中的孔是层的薄弱点，不会阻止人为失误。这4个层面都不能单独阻止所有的人为失误。在组织的某个层级出现一个漏洞时，通常不足以导致失误事故发生。失误后果是由于在一系列4个不同层级、不同时间出现了差错，如一摞奶酪的孔碰巧连成了一条可以直穿而过的通道, 从而使失误有机可乘。

防御漏洞来自2个因素 - 显性差错和隐性差错。

显性差错是偏离、 疏忽和错误。从其结果立刻就可得出发生了差错的结论。

隐性差错是验证方法和SOP、培训分析师和能力测试、 质量控制和监督。其结果不会立刻显示出人为失误的影响。