进阶必备 | 一文搞定“腕管综合征”
在腕部的掌侧，由坚强的腕横韧带与腕骨（由钩骨、头骨、大多角骨、小多角骨等组成）构成骨一纤维性管道，称为腕管。
由于腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在腕管内受压，以桡侧３～４个手指麻木、疼痛，夜间或清晨较明显，疼痛有时放射到肘；有时拇指外展、对掌无力，动作不灵活为主要表现而形成的综合征。又称迟发型正中神经麻痹和腕管狭窄症。多见于30～60岁女性，女性发病约为男性的5～6倍。双侧发病者约占1/3～1/2，双侧发病者女∶男为9∶1。
女>男是因为女性手腕通常比男性小，腕部正中神经容易受到压迫。女性较多从事繁琐、细碎、需要手部频繁劳动的工作， “女性对自己的身体感受比较在意，更容易觉察身体的疼痛，对疼痛倾向于“大惊小怪”，而男性恰恰相反。
由于现代人的生活方式急剧改变，愈来愈多的人每天长时间接触、使用电脑，重复着在键盘上打字和移动鼠标，腕关节因长期密集、反复和过度的活动，这种病症也迅速成为一种日渐普遍的现代文明病——“鼠标手”。
不但电脑族易患鼠标手，其它一些频繁使用双手的工作者如音乐家、教师、编辑、记者、建筑设计师、矿工等都可能患此种病。此外，一些怀孕妇女、风湿性关节炎患者、糖尿病、高血压和甲状腺功能失调的人，也可能患上腕管综合症。
解 剖
腕管为腕掌侧一个骨性纤维管道，其桡侧为舟状骨及大多角骨，尺侧为豌豆骨及钩状骨，背侧为头状骨、舟状骨、小多角骨及覆盖其上的韧带，掌侧为腕横韧带。
腕管内有拇长屈肌腱、指浅屈肌腱、指深屈肌腱及正中神经通过。（9条肌腱，1条神经）
1、正中神经的走行：自臂丛内外侧束发出后沿肱动脉外侧下行，在肘窝处位于肱二头肌腱膜深面，然后在旋前圆肌两头之间进入前臂，沿前臂深浅二肌群间下行，至腕部变浅紧贴掌长肌深面，指浅屈肌浅面，通过腕横韧带内入掌。
图示：上肢前面的神经
正中神经的分支：在前臂远端，与桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，发出掌皮支，分布于掌心及鱼际皮肤；入掌后发出鱼际支（返支）和3条指掌侧总神经。
图示：手掌面的神经
2、正中神经的支配：前臂大部屈肌群；手掌：大鱼际的三个鱼际肌-拇对掌肌、拇短展肌、拇短屈肌浅头，及第1、2蚓状肌。
3、感觉：手掌侧拇、示、中及环指桡侧半，手背侧示、中指远节。
4、运动：鱼际支瘫痪-拇指不能对掌，不能与手掌平面成90度角，不能用拇指指腹接触其他指尖，或出现猿手畸形。
病因及病理
1.病 因
任何能使腕管内容物增多、增大或使腕管容积缩小的因素均可导致本病。多数病人病因不明，主要与下列因素有关：
1.腕部外伤：包括骨折、脱位、扭伤、挫伤等，改变了腕管的形状，减少了腕管原有的容积。
2.腕管内各肌腱周围发生慢性炎症改变：如非特异性屈肌肌腱滑囊炎、类风湿性肌腱滑膜炎、急性钙化性肌腱炎等，滑膜增生，体积增大。
3. 占位性病变：腱鞘囊肿、良性肿瘤、恶性肿瘤引起腕管内容物增多。
4. 慢性劳损，如过度掌屈、背伸；或退行性变，腕骨骨质增生等。
5. 与内分泌紊乱有关：多见于妊娠（体液滞留）、哺乳、绝经期妇女，也可见于甲低患者（改变体液平衡 ）、糖尿病（引起神经变性）。
2.病理
病变初期正中神经水肿、充血，逐渐由于压迫性缺血而造成神经内纤维化，神经轴突压缩和髓磷脂鞘消失，最后神经组织转为纤维组织，其神经内管消失并被胶原组织代替，成为不可逆改变。
临床表现
1、30-60岁的劳动人群。
2、腕部、手掌桡侧、桡侧3或4个手指桡侧麻木、疼痛、蚁走感，症状夜间或清晨明显，可放射到肘、肩部。活动及甩手后减轻。
3、上述区域感觉减弱或消失——以示、中指末节掌面为多。拇外展、屈曲和对掌肌力减弱。压迫腕掌侧、背伸腕关节可加重症状。
4、严重者，可见鱼际肌萎缩、瘫痪。拇指、食指发绀、指尖坏死或萎缩性溃疡，成为不可逆的改变。
5、屈腕试验（Phalen试验）和神经干叩击试验（Tinel征）均阳性。
屈腕试验（Phalen试验）：腕关节极度掌屈，一分钟后，自觉正中神经单一支配区麻木加重者为阳性。可双侧对比。也可在屈腕时，检查者拇指压迫腕部正中神经部位，一分钟后，麻木加重者为阳性。
神经叩击实验（Tinel征）：用手指轻叩腕部，如出现正中神经支配区异常感者为阳性。
诊断依据
1、典型的临床表现。
2、屈腕试验（Phalen试验）阳性。
3、神经叩击实验（Tinel征）阳性。
4、腕管封闭后症状明显消退。
5、辅助检查：
X线片--是否有骨性的压迫。
电生理检查--比较敏感、可靠的指标。肌电图检查示正中神经传导速度有变缓。
（此检查目前在临床上被认为是最准确的诊断方式）
lMRI检查l腕管内压力测定l超声检查--超声测量正中神经的截面积是诊断腕管综合征的可靠方法。
鉴别诊断
大多数病人不需作检查，仅靠病史和临床表现则能作出明确诊断；但仍需与颈椎病及胸廓出口综合征等疾病鉴别。
1、颈椎病神经根型：除腕部以远的症状外尚有前臂、上臂的改变，Phalen征阴性。
2、胸廓出口综合征：为臂丛神经压迫，手臂内侧感觉异常，麻木痛。常位于手指和手的尺神经分布区，另外还有锁骨下血管的压迫症状。
治 疗
非手术治疗：大多数学者认为非手术治疗CTS是有效的，适合于症状轻、病程短、全身情况不允许手术的患者。
治疗方法包括：
1.外固定：症状明显者，用石膏托或夹板 固定腕部于轻度背伸位1-2周。
2.服消炎止痛类药物。
3.腕管封闭：用利多卡因和类固醇制剂作腕管内注射，每周一次，３-４次一疗程
4.中医理疗
手术治疗：非手术治疗2周无效，急性的CTS，腕管内占位性病变的，症状较重的，应及早行手术治疗。切断腕横韧带，解除对正中神经的压迫。有时需同时进行正中神经束间松解术。
①常规手术治疗——切断腕横韧带，解除对正中神经的压迫。优点是松解彻底，适应症广泛，还适应于继发性病例。缺点是创伤大、痛苦多，病人恐惧心理。
常规的手术方法即沿大鱼际皮纹尺侧作弧形切口，向近侧延伸至腕关节掌腕皮纹，切开腕横韧带松解正中神经，该术式已在临床运用多年，疗效肯定。常规做正中神经外膜松解。除非有明显神经受损的证据，否则不宜盲目做正中神经束间松解，以免损伤神经纤维。腕管内注射泼尼松龙，减轻炎性反应，减少瘢痕及粘连。
②微型钩刀治疗：微型钩刀治疗腕管综合征具有皮肤切口小、组织创伤轻、手术时间短、临床症状恢复快等优点。
方法在掌长肌腱尺侧，距腕横纹近侧1cm作1cm长的横切口，分离到深筋膜并切开，插入槽型扩张导管,在槽的导引下插入微型钩刀，从远至近把腕横韧带完全钩割开。
③关节镜治疗——创伤小，出血少，手术时间短，恢复快，不仅能用于治疗还能进行诊断等。但只能用于是治疗特发性的病例，而对继发性病例不能选用。
术后石膏固定腕关节于中立位3周，主动屈伸手指，防止肌腱粘连。
术后配合应用弥可保等神经营养药物。
护 理
非手术治疗护理
1.石膏或夹板固定者，患肢抬高，注意末梢血液循环情况，观察其颜色、温度及手指活动情况。
2.给予腕管封闭治疗前先询问有无利多卡因不良反应史，配合医生严格无菌操作，注射过程缓慢，随时注意患者情况，如告知患者可能出现的不良反应如头晕、恶心、心悸等不适，一般可迅速自行消失，无需紧张。
3.提供必要的生活护理，减少患者患肢使用。
术后观察与护理：
1.切口血肿形成
手术创伤引起切口渗血、渗液，重新增加腕管内压力而压迫正中神经。
术后密切观察敷料渗血情况，开始每小时1次，连续4次，以后每班观察，渗血增多时及时处理。
观察腕部肿胀、疼痛情况和手指皮肤颜色、温度变化。
手掌侧中立位石膏固定，抬高患肢，促进静脉回流，减轻组织水肿。
2.肌腱粘连：
手术后麻醉清醒立即指导病人活动手指关节，能防止肌键粘连，促进血液循环，减轻组织水肿，减轻腕管内压力。
3.神经损伤:
正中神经返支和掌皮支易在术中受损。
术后密切观察拇指对掌功能，以了解返支是否受损。
观察手掌皮肤有无麻木，了解掌皮支是否受损。观察疼痛的性质及其发生、发展的演变，密切注意有无痛性神经瘤的发生。
禁用热水袋，冬天用热水时应用健侧手试温，以免烫伤。
4.功能锻练
康复锻炼是促进肢体功能恢复的重要措施。
告知病人神经卡压后引起的肌肉萎缩、肌力减退 需要较长时间才能恢复，使病人树立长期锻炼的信心。
根据正中神经卡压后引起拇指及大鱼际肌无力的特点，制定训练方案，重点训练拇指屈、内收及对指、对掌等手部的精细动作。
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原则：运动强度由小到大，次数由少到多，每次锻炼以患肢承受能力为度，循序渐进。
3d后指导病人肩肘活动 1周后鼓励手部正常活动 2周后石膏拆除指导病人用力握拳、伸指、用力抓握橡皮球、揉转健身球等。 2--3周后进行拇指抗阻力运动训练，促使鱼际肌体积增大，肌力增强，恢复手部的协调动作。
手部锻炼方法
手指抓空锻炼
分次合指法
腕关节屈伸法
拇指锻炼法
手腕旋转法
预 防
1.尽量避免上肢长时间处于固定、机械而频繁活动的工作状态下，使用鼠标或打字时，每工作一小时就要起身活动活动肢体，做一些握拳、捏指等放松手指的动作。
2. 使用电脑时，电脑桌上的键盘和鼠标的高度，最好低于坐着时的肘部高度，这样有利于减少操作电脑时对手腕的腱鞘等部位的损伤。
3. 使用鼠标时，手臂不要悬空，以减轻手腕的压力，移动鼠标时不要用腕力而尽量靠臂力做，减少手腕受力。
4. 不要过于用力敲打键盘及鼠标的按键，用力轻松适中为好。
5. 鼠标最好选用弧度大、接触面宽的，有助力的分散。
6. 使用鼠标时配合使用“鼠标腕垫”垫在手腕处。