柴胡桂枝汤临床运用举隅
第 1604 期
作者 / 1刘显红2郑安敏1绥阳县中医院治未病科2绥阳县中医院治门诊部
编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 张芊芊
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柴胡桂枝汤是《伤寒论》中治疗太阳少阳合病的经典方剂，《伤寒论》第146条论述：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”古方用于治疗外感病六七日，太阳表证未解，邪气内陷于半表半里，太阳少阳合并而引起的发热恶寒、恶心呕吐、肢体疼痛等症。随着后世医家的发挥应用和临床研究的发展，柴胡桂枝汤已不仅仅局限于治疗感冒，更拓展应用于多系统疾病的治疗，笔者临床常用柴胡桂枝汤，疗效显著，现将案例及思考举隅如下。
1 方义释义
1.1 柴胡桂枝汤药物：《胡希恕讲伤寒论》言：“桂枝、黄芩、人参、甘草、半夏、芍药、大枣、生姜、柴胡都用(小柴胡、桂枝汤)是各半汤。桂枝汤减半，黄芩、甘草原二两，现为一两，半夏原为半升，现在二合半，桂枝没有分量，也应是一两半，柴胡给四两为原来的一半，人参一两半、生姜一两半，都是给一半，就是各半汤，柴胡桂枝汤就是柴胡一半桂枝一半，既有柴胡证，又有桂枝汤证，可以把二方合起来。”可谓一语而拔之见日。
1.2 桂枝汤在《伤寒论》中条文及主证：桂枝汤作为伤寒群方之冠，其论述贯穿伤寒全篇，非太阳篇独有，然立方主旨为太阳中风证而设。在《伤寒论》有关桂枝汤方证的条文共22条，桂枝汤适应症，概括为：1)太阳病，发热、汗出、恶风、脉浮缓、浮弱者；2)病常自汗出，或时发热汗出者；3)发汗或下之后，而表未解者；4)太阳阳明并病，汗多，脉迟表未罢者；5)病下利而脉浮弱，或自汗出者；6)霍乱吐利止，而身痛不休者。具体如条文的12、42、53、54、234、387条等。根据上述条文可以推导出桂枝汤四大主症：发热、汗出、恶风、脉缓。
1.3 小柴胡汤在《伤寒论》中条文及主证：小柴胡汤为“和解神剂”，在《伤寒论》有关小柴胡汤方证的条文共14条，小柴胡汤适应症，概括为：1)伤寒少阳证；2)妇人热入血室；3)疟疾、黄疸等病而见少阳证者。具体如条文的96、97、99、144、276、379条等。根据上述条文可以推导出小柴胡汤的八大主症：口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲食，脉弦。
2.1 更年期综合征：患者余某，女，48岁，住幸福小区。主诉：自汗、阵发性轰热6个月。近2个月来出现白天自汗、阵发性轰热，伴烦躁，或夜晚时冷时热、或烦躁后出汗，或醒后盗汗、浑身是汗，伴肩背酸痛、失眠、入睡困难、梦多、胃胀、纳差、二便可，绝经6个月。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）既往做胃镜示慢性胃炎，服药好转，但常反复。患者口干不欲饮，口苦，舌质淡，舌苔薄白微腻，脉小弦。西医诊断：更年期综合征。中医诊断：太阳少阳合病。治以调和营卫，和解枢机，予方以柴胡桂枝汤化裁。药物组成：北柴胡10 g,黄芩10 g,法半夏15 g,人参10 g,桂枝10 g,白芍20 g,大枣10 g,生龙骨 30 g,生牡蛎30 g,生赭石30 g,茯苓 20 g,炙淫羊藿15 g,炙甘草7 g。免煎颗粒。开水冲服，每日1剂，10剂。患者服药5 d后，带其父母来看病，诉服药后其临床症状明显好转，再予7剂巩固，后随访已痊愈。
按：患者白天阵发性轰热，夜晚时冷时热，烦躁，热后出汗，盗汗，醒来浑身是汗，伴肩背酸痛、失眠、入睡困难、梦多、胃胀、纳差，二便可，其症似太阳少阳合病，故予以柴胡桂枝汤化裁调阴阳燮营卫，和枢机畅三焦，而疗效佳。
2.2 失眠：张某，女，47岁。主诉：反复失眠3年，加重1个月。患者3年前因家庭琐事而发生口角而至胸闷不舒、嗳气叹息，当晚入睡便困难，反复转侧难能入睡，熬到天亮，自觉因心情因素故未在意，之后失眠反反复复。曾口服中西药如安定、艾司唑仑、阿普唑仑，左旋匹克隆，中药逍遥散、四逆散、桂枝加龙骨牡蛎汤等加减效不显。近1个月失眠加重，整夜不能休息，入睡困难，睡着易醒、梦多，自汗、恶寒、偶阵发性轰热，口干饮不太多、口苦，胸胁满闷，纳可，精神差，大便可，偶夜尿，月经正常。舌淡红，苔薄白，脉弦。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）西医诊断：失眠症。中医诊断：太阳少阳合病，治以调和阴阳，镇心安神。方以柴胡桂枝汤化裁。柴胡15 g，黄芩6 g，法半夏15 g，潞党参15 g， 桂枝10 g， 生白芍10 g，炙甘草6 g， 生姜3大片，大红枣(掰开)15 g，龙骨(先煎)30 g，牡蛎(先煎)30 g。7剂。加水3碗，熬成2碗，每日中午和睡前2小时各喝一碗。药渣再煎每夜临睡前泡脚。二诊，患者诉服药当晚能睡3～4 h，之后也能睡，但睡得不实，且梦多，感忧虑悲观，故原方法半夏加倍为30 g，浮小麦30 g,再7剂。后访问已愈。
按：高血压，中医临床治疗上多认为是肝阳上亢，肝风上挠，治以平肝潜阳，多以天麻钩藤饮化裁，临床似效，然鲜有取效者。笔者尊伤寒“有是证，用是方”。头晕、脑胀、自汗，舌苔淡白，脉浮紧，为太阳伤寒中风证用桂枝汤。口干、口苦，夜间时会做梦，性情急躁，胸前闷为少阳小柴胡汤证。且加龙骨、牡蛎、石决明重镇安神，潜阳息风，化痰止痉，以制风火上越之势，故而收效。
2.4 颈椎病：赵某，女，48岁。2017年7月22日初诊。主诉：颈项强痛，旋转不利，左上肢麻木，伴有头晕恶心2年余。经用中西药物治疗，效果不显。近日逐渐加重，经某医院CT检查提示“颈椎骨质增生”“颈椎间盘突出并椎间孔受累”西医诊断为“颈椎骨质增生”“颈椎间盘突出并椎间孔受累”。刻诊：患者颈项强痛，前俯后仰，左右转动均受限，左上肢麻木，伴自汗，口干、口苦，头晕，恶心，舌质淡苔薄，脉浮紧。中医诊断：太阳少阳合病。治以调和营卫，和解少阳。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）针刺予以《黄帝内针》针法，因病变在颈项及左侧上肢，在太阳、督脉、少阳、厥阴经脉，选右手后溪、中渚、内关进针、留针45 min，进针不到1 min，即感颈项强痛、头晕恶心、左上肢麻木缓解，后针刺隔日1次，7～15 d为一疗程。后给予柴胡桂枝汤加葛根化裁：葛根30 g，桂枝15 g，白芍30 g，柴胡10 g，党参20 g，黄芩10 g， 制半夏20 g，红枣(掰开)15 g，生姜20 g，黄芪30 g，川芎15 g，血藤20 g，羌活10 g，炙甘草10 g。10剂，水煎服。用1个疗程后，随访患者痊愈。
按：患者颈项强痛，旋转不利，自汗、左上肢麻木为太阳营卫不和。《伤寒论》第12条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”注解：“几几”是形容短羽之鸟，不能飞腾，动则先伸其颈之状。项背强几几者，即项背强急，俯仰不能自如之谓。太阳病汗出、恶风，是桂枝汤证，今又见项背强几几，故加葛根来主治。口干、口苦、头晕、恶心为少阳半表半里阳证；舌质淡苔薄，脉浮紧为太阳少阳合病之舌象、脉象。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）在一些疼痛性疾病治疗上，我临床主张针药并用，善用针灸先止痛，多能立杆见影，让患者吃下定心丸，再以汤药以固本。葛根甘辛性平，入胃、脾经，能发汗解肌，是《伤寒论》中治疗“项背强几几”之要药。白芍配甘草，白芍味苦酸微寒，入肝、脾经，有补血敛阴，柔肝止痛之功，为治疗诸痛之要药。甘草味甘性平，入脾胃经，功擅补中实脾，益气生津，缓急止痛，《神农本草经》载其能“坚筋骨，解毒”；《名医别录》载其能“通经脉，利血气”。白芍配甘草，酸甘化阴，缓急止痛，可有效缓解颈项肌肉强痛及上肢疼痛。川芎、羌活祛风除湿，黄芪益气，血藤活血，诸药共奏解肌祛风除湿，益气活血止痛之功。
按：腰痛、咳嗽，自汗、怕冷乃太阳表证；咽痒、往来寒热，口干不欲饮、口苦、纳差为少阳半表半里阳证。腹胀，舌淡苔白腻，舌中裂纹，大便干燥，脉浮弦，亦为太阳少阳病症之舌脉。本案属“腰痛”或“痹证”范畴，多因过劳饮冷，汗后受凉，风寒之邪犯及太阳不解，传及少阳发病。当用柴胡桂枝汤太阳少阳同治，待少阳枢机通利，经气畅通，而疼痛自消。方中用大剂量独活是取独活寄生汤之义，如疼痛较重，舌苔白厚而滑者加独活一味，此药不但有疏风散湿之功，若用至60 g，既有镇痛之神效又无不良反应。故本方独活必须重用，否则无效。但笔者多从30 g起，多效。
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