【陈建明精准保胎团队专题】妊娠合并风湿免疫疾病之干燥综合征的诊治（一）
作者：徐正会
编辑：吴 迪
审核：付秀虹 宋朝晖
干燥综合征 (Sjogren’s syndrome,SS)是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病｡ 由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞,故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病｡ 临床除有涎腺和泪腺受损功能下降而出现口干､ 眼干外, 尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现多系统损害的症状｡ 其血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白｡[1]
本病分为原发性干燥综合征(primary Sj(o)gren's syndrome,pSS)和继发性干燥综合征(secondary Sj(o)gren's syndrome,sSS)两类，前者指不具另一诊断明确的结缔组织病(connective tissue diseases，CTD)的如系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)、 类风湿关节炎( rheumatoid arthritis,RA)等SS｡后者是指发生于另一诊断明确的CTD。
pSS属全球性疾病,本病女性多见 , 男女比例为1:9~1:20｡ 发病年龄多在40~50岁,也见于儿童SS｡ 在我国人群的患病率为0.29%~0.77%｡ 在老年人群中患病率为3%~4%。[9]
①遗传:HLA-B8、DR3基因频率高，但与种族相关。
②病毒:认为与EB病毒巨细胞病毒、HI病毒感有关。
③免疫因素:患者抑制性T细胞减少及有抗SA、SSB等抗体。[9]
以泪腺、唾液腺病变为主,腺体及小管周围淋巴细胞及浆细胞浸润,最终导致腺泡萎缩、消失,由大量浸润细胞和增生结缔组织替代。[9]
三、临床表现
本病起病多隐匿｡ 大多数患者很难说出明确的起病时间,临床表现多样,病情轻重差异较大。
（一）局部表现：
1、口干燥症:
因涎腺病变,使涎液黏蛋白缺少而引起下述常见症状:
① 有70%~80%患者诉有口干,但不一定都是首症或主诉,严重者因口腔黏膜､ 牙齿和舌发粘以致在讲话时需频频饮水,进固体食物时必需伴水或流食送下,有时夜间需起床饮水等。
②猖獗性龋齿是本病的特征之一｡ 约50%的患者出现多个难以控制发展的龋齿, 表现为牙齿逐渐变黑,继而小片脱落,最终只留残根。
③腮腺炎,50%患者表现有间歇性交替性腮腺肿痛,累及单侧或双侧｡ 大部分在10d左右可以自行消退,但有时持续性肿大｡ 少数有颌下腺肿大,舌下腺肿大较少｡ 有的伴有发热｡ 对部分有腮腺持续性肿大者应警惕有恶性淋巴瘤的可能。
④舌部:表现为舌痛｡舌面干､ 裂,舌乳头萎缩而光滑｡
⑤口腔黏膜出现溃疡或继发感染｡
2 、干燥性角结膜炎:
因泪腺分泌的黏蛋白减少而出现眼干涩､ 异物感､ 泪少等症状,严重者痛哭无泪｡ 部分患者有眼睑缘反复化脓性感染､ 结膜炎､ 角膜炎等｡[1]
其他浅表部位:如鼻､ 硬腭､ 气管及其分支､ 消化道黏膜､ 阴道黏膜的外分泌腺体均可受累,使其分泌较少而出现相应症状｡ [1,8,9]
（二）系统表现
除口眼干燥表现外,患者还可出现全身症状如乏力､ 发热等｡ 约有2/3患者出现皮肤病变，其病理基础为局部血管炎｡ 有下列表现:
①过敏性紫癜样皮疹:多见于下肢,为米粒大小边界清楚的红丘疹,压之不褪色,分批出现｡ 每批持续时间约为10d,可自行消退而遗有褐色色素沉着｡
②结节红斑较为少见｡
③雷诺现象: 多不严重,不引起指端溃疡或相应组织萎缩。
骨骼肌肉:关节痛较为常见，仅小部分表现有关节肿胀,但多不严重,且呈一过性，关节结构的破坏非本病的特点｡ 肌炎见于约5%的患者｡
3、肾:国内报道约有30%~50%患者有肾损害,主要累及远端肾小管,表现为因I型肾小管酸中毒而引起的低血钾性肌肉麻痹,严重者出现肾钙化､ 肾结石及软骨病｡表现为多饮､ 多尿的肾性尿崩，亦常出现于肾小管酸中毒患者，50%患者有亚临床型肾小管酸中毒，近端肾小管损害较少见｡ 对肾小管酸中毒的患者最好做肾脏病理检查,通过对病理的了解可以正确地指导治疗｡
4、肺:大部分患者无呼吸道症状，轻度受累者出现干咳,重者出现气短｡ 肺部的主要病理为间质性病变,部分出现弥漫性肺间质纤维化｡少数人可因此导致呼吸功能衰竭而死亡｡早期肺间质病变在肺X线片上并不明显,只有高分辨率肺CT方能发现｡另有小部分患者出现肺动脉高压｡有肺纤维化及重度肺动脉高压者预后不佳｡
5 、消化系统:胃肠道可以因其黏膜层的外分泌腺体病变而出现萎缩性胃炎､ 胃酸减少､ 消化不良等非特异性症状｡约20%患者有肝脏损害,特别是部分患者合并自身免疫性肝炎或原发性胆汁性肝硬化｡慢性胰腺炎亦非罕见。
6、神经系统:累及神经系统的发生率约为5%｡ 以周围神经损害为多见,不论是中枢或周围神经损害均与血管炎有关｡
7、血液系统:本病可出现白细胞减少或(和)血小板减少,血小板低下严重者可伴出血现象｡ 本病淋巴肿瘤的发生率约为健康人群的44倍｡国内已有pSS患者出现血管免疫母细胞性淋巴结病(伴巨球蛋白血症)､ 非霍奇金淋巴瘤､ 多发性骨髓瘤等报道。[1,8,9]
1、眼部：
①Schirmer(滤纸)试验(+): 即≤5 mm/5 min(健康人为>5mm/5min);
②角膜染色(+):双眼各自的染点>10个;
③ 泪膜破碎时间(+): 即≤10 s(健康人>10s)｡
2 、口腔:
①涎液流率(+):即15min内收集到自然流出涎液≤1.5 ml(健康人>1.5 ml);
②腮腺造影(+):即可见末端腺体造影剂外溢呈点状､ 球状的阴影;
③涎腺核素检查(+):即涎腺吸收､ 浓聚､ 排出核素功能差;
④唇腺活检组织学检查(+):即在4mm2组织内有50个淋巴细胞聚集则称为1个灶，有淋巴细胞灶≥1者为(+)｡
3、尿:
尿pH多次>6则有必要进一步检查肾小管酸中毒相关指标｡
4、周围血检测:
可以发现血小板低下,或偶有的溶血性贫血｡
5、血清免疫学检查:
(1)抗核抗体及抗核抗体谱:抗核抗体及抗SSA、抗SSB抗体阳性。
(2)抗a-胞衬蛋白抗体:该抗体敏感性为52%~95%,特异性为87%~100%。
(3)抗Ⅲ型毒蕈碱样乙酰胆碱(M3)受体抗体:对原发性燥综合征诊断有重要意义,敏感性为80%~90%,特异性90%。
6、其他:
如肺影像学,肝肾功能测定可以发现有相应系统损害的患者｡[1,8，9]
1、诊断要点
（1）症状及体征
口腔症状:
①持续3个月以上每日感到口干,需频频饮水､ 半夜起床饮水等;
②成人期后有腮腺反复或持续性肿大；
③吞咽干性食物有困难,必须用水辅助;
④有猖獗性龋齿,舌干裂,口腔往往继发有霉菌感染｡
眼部症状:
①持续3个月以上的每日不能忍受的眼干;
②感到反复的“砂子”吹进眼内的感觉或磨砂感;
③每日需用人工泪液3次或3次以上;
④其他有阴道千涩､ 皮肤干痒､ 临床或亚临床型肾小管酸中毒或上述其他系统症状｡ [8]
2002 年干燥综合征国际分类(诊断)标准（见表1,2）[1]：
六、SS对女性生育功能的影响
女性原发性干燥综合征患者的生育能力与正常女性基本相同。但妊娠合并干燥综合征患者的胎盘,可作为靶器官而受到免疫损害，造成胎盘功能障碍,从而对妊娠产生影响。干燥综合征对妊娠的影响与干燥综合征的类型明显相关。与继发性干燥综合征比较,原发性干燥综合征对妊娠的影响较小。原发性干燥综合征和健康妇女的自然流产率比较,差异无显著性。 而当干燥综合征患者伴有系统性红斑狼疮时,其自然流产率和早产率显著增加。继发性干燥综合征伴有梅毒血清学试验假阳性、抗红细胞抗体阳性、血小板减少或APTT延长时,自然流产率显著增加。原发性干燥综合征合并抗磷脂抗体综合征是不育、早产及溶血、肝酶升高和低血小板计数综合征、子痫和胎盘血肿的高危因素,最危险的是引起胎盘缺血而导致胎儿丢失。
干燥综合征患者妊娠时,可以导致胎儿、新生儿的生长发育异常,如先天性心脏传导阻滞,新生儿狼疮综合征,新生儿血色病等,尤以前两者多见。抗干燥综合征A抗体和(或)抗干燥综合征B抗体是先天性心脏传导阻滞、新生儿狼疮综合征、新生儿血色病的致病因素。妊娠可使约30%的干燥综合征患者病情加重。
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