中医拨乱（8）｜盲人骑瞎马，夜半临深池
中医诊断是中医思维方法的一种方式，中医思维方式是以中医基础理论模型为基础的。
也就是说，中医诊断是必须以中医基础理论模型为基础的思维模式。无论是望闻问切也好，还是通过现代科学手段提取出的一些有用信息也好，都必须要遵循着传统中医的阴阳五行、藏象经络、藏气法时、五运六气、藏象全息等模式。如果不按照传统中医的基础理论模型来进行逻辑推理的话，那种所谓的中医诊断就不是真正的中医诊断，这是从理论逻辑层面来说的。
而现代中医却认为，传统中医诊断方法的“落后”，是制约中医发展的重要因素。传统中医通过四诊这种感官方法无创性获取人体病理信息，不依赖仪器及理化检查，但由于个体差异，感官灵敏度等的限制，使得中医诊断方法存在“主观性强”、“缺乏量化”概念等“缺陷”，“阻碍”了中医诊疗水平的进一步提高。
因此，现代中医认为采用现代医学方法的原理和方法，使中医证候的诊断指标更加标准化和规范化；如采用现代信息技术、现代工程技术、现代生物技术等，使四诊收集的信息更加“客观化”和“微观化”。而且现代中医的“四诊”客观化研究已进行了六十余年的研究，如开发了脉诊仪、舌诊仪等几大类量化诊断系统。但是，这些均属于易为传感技术所探测指标的单诊量化系统，仅能检测和量化某些体征信息，尚不能实现对机体功能状态的整体中医逻辑把握。更主要的是在中医基础理论没有完全继承和研究通透之前，这种简单的机械对应式的中医诊断就成为无根之木、空中楼阁，存在的不确定性无法想象，严格的说，就是伪科学、伪中医、伪西医。
望诊在传统中医四诊中位列第一，面诊引入了色度仪和红外成像技术，舌象信息的图像识别分析成为研究的热点，显微镜、裂隙灯等设备延展了人的目力范围，“提高”了望诊的水平；闻诊采用声频频率分析、音调显示，区别健康人与患者由频率、声压、音色组成的声频图的不同；问诊采用数学模型使中医传统的信息与病证之间建立起量化的关系；切诊是中医诊断中最主要的一个方法，得到医学界和生物医学工程学者的广泛重视，研究历时较长，主要采用脉象仪、脉管扫描器、脉象心电仪、压力传感器、硅胶传感器等进行研究，基本是脉图的描绘。后来逐步发展运用微传感器进行脉象的立体研究和流体力学研究，近来应用超声多普勒和超声心动图进行研究。脉诊的客观化研究最为艰辛，目前的脉象仪尚难以同时准确描绘寸、关、尺三部脉象，难以准确达到“举按寻的轻重取脉”要求。超声多普勒的应用多局限于心血管循环系统的变化上，难以触及中医的脉象本质。
比如，现代中医们应用光电比色原理、光子学理论、颜色光学理论等进行面部望诊研究；通过对舌色、舌形、舌尖微循环的舌诊研究；应用显微镜、裂隙灯等设备的五轮学说和八廓学说的目诊研究；运用型声图仪对闻诊的研究；运用模式示意图、波式描记图和声像脉搏图的脉诊研究等等。这些研究几乎囊括了中医学“四诊”的全部诊法，对中医学“四诊”的替代研究以及“四诊”的科学内涵进行了全面现代化，一定程度上诠释了中医诊法的现代科学本质。但其设计原理的缺陷性、在实际操作过程中由于诸多因素的干扰所致的难以控制性、模拟“四诊”方法的不彻底、不全面性等等方面，决定了其最终的结果只能局限于一般探索的层面，根本谈不上研究，难以运用于临床实际。
中医人都知道中医望诊包括神、色、形、态，尤其重视神、泽、态的望诊。对于望神，《灵枢·天年篇》中说：“失神者死，得神者生。”《景略全书·传忠录·神气存亡论》中也强调：“善乎神之为义，此生死之本，不可不察也。”对于望色泽，《望诊遵经》云：“光明润泽者，气也，青赤黄白黑者，色也。有气不患无色，有色不可无气也，合而言之，而气色之见不可离，分论之，而气色之辨不可混。”对于望态，《望诊遵经》又说：“善诊者，观动静之常，以审动静之变。”这里的神、泽、态不仅适用于整体的望诊，也同样适用于舌象、目的望诊。可见望神、泽、态的重要性，而目前关于望诊的相关研究恰恰忽视了此三个方面的内容。
关于闻诊的研究，按照现代中医的实证逻辑，尽管通过声音可以对人的健康状况有一定的判定作用，但过于强调其诊断价值似乎有悖于临床实际。从生理上分析，人的发声是气流通过声带时引起的振动而产生的，故声带的长短、宽窄、松紧和声门裂的大小，均能影响声调高低。尽管影响人声音的因素很多，但主要在于声带本身状态和声门裂的大小。从中医学理论上分析，即便通过仪器的辅助能探测到人不能听到的超声波和次声波，对中医诊断又有多大的价值?因为超声波和次声波在传统中医学“闻诊”中没有相关临床意义的记载，而现代医学又没有成功的经验。如果不按照中医的宫商角徵羽与藏象经络对应的中医理论逻辑去应用，那么现代中医关于闻诊的所有现代研究都是等于零。腥臊焦香腐与藏象经络对应等气味的闻诊也同样如此，没有中医理论逻辑，现代中医的这些研究都没有任何意义。
现代中医的脉诊研究，试图将中医脉象客观地再现在某种仪器之上，是不现实的，也是不必要的。中医的脉象学说是一个复杂的诊疗体系，它的形成基础是医疗实践与中医基础理论(如阴阳学说、五行学说等)相结合的产物，并非医疗实践与实验科学相结合的产物。脉象所反应的对象，本身就是现代医学无法印证的对象，如表证、热证、脾虚、痰饮、湿热等等，这同西医的心电图有本质差别，心电图反映的是明确的心脏电生理异常，是因果关系的必然再现，如心电图见到肺型P波，意味着肺心病的存在，而病理性Q波的出现常常是陈旧性心肌梗塞的客观指标。
中医的脉象则不然，脉象反映的证候，如：气滞血瘀、湿证、阳衰证、阴虚证，证候本身有着广泛的外延，可涉及到多种病证，因此，脉象要反映的对象是难以用现代科技手段印证的。再者，脉象不是简单的几种脉象形式，《濒湖脉学》记有27种脉象，《诊家正眼》加到28种，而寸口脉的寸、关、尺三部又有各自所主的脏腑，每部又有浮、中、沉之分，寸关尺常可见不同的脉象形式，而患者又常常有兼脉形式，有时可兼到3种，以其理论看加上28种脉象，其排列组合的形式将难以计数。再者，每一种脉象具体特征，主要是依靠医学家自己的学术悟性及临床实践的心理感应，常常要与其它生命体征相联系而定，脉象的描述，多为医生与脉象结合的反映，每个人对中医理论的领悟力是不一样的，所以很难具备客观化的基础，如：涩脉、伏脉、弱脉之间，以及细脉、虚脉、微脉之间，到底怎样区分，文字尚难表达，而用之实践则结论千差万别。
学者曾凤做过这样的试验，同一个患者依先后次序在同日内，请著名老中医7名予以诊脉，共观察52例患者，总结脉象的诊断吻合率(包括兼脉在内)，只有31.56%，也就是说只有1/3左右的诊脉可以取得共识。既然这样，要验证某种脉象，选择正确的病例及样本就是难点，所选择的对象是否真的属于弦脉或是细脉不得而知，而用于仪器验证，又要求选择对象必须都具有同样的脉象，如弦脉必须都是弦脉，有兼脉或是有一例不属于弦脉结果均可能不准。说到这里，如果我们已经可以正确地选择各种脉象患者进行实验，符合率达100%，那么还要仪器诊断干什么，那不是多此一举吗？其实，受试的对象极难保证都属弦脉，不同医家对其脉象会有不同的认识，这也是仪器无法得到客观指标的原因之一。
近些年来，有学者应用多普勒超声技术研究脉象，围绕检测桡动脉内径、血流速度等方面搜集脉象客观化指标，而结论是欠一致的。如有人认为弦脉的脉象以慢心率、低输出量为特征，而有的学者实验结果则是心输出量增高、血流速度加快为特征，结论相互矛盾。近几年的脉象客观化研究，首选了一些容易感觉的脉象(如弦脉、细脉等)其结论尚难以一致，更不用说一些易混淆、无明显特征脉象的鉴别诊断了。
中医脉象学说、藏象学说和经络学说一样，是独特的人天合一的中医基础理论的产物，不是实验科学的产物，它的客观存在为中医诊治各种病证提供了重要参考，正确的诊法常以四诊合参为基础，正确的脉象是建立在综合判定病证之上，单靠脉象是达不到正确的诊断的。
因此，医者观察问题，分析病情，辨证的侧重点不一样，脉象也会有差别，理法方药也会不同，但是最终都可以成功地诊治患者，这就是中医的特点，也是他的魅力所在，也是为什么一个中医要经历漫长的实践方能成才的原因。要用某种仪器、某几项客观指标来认定某证、某病，再以规定的诊疗规范，遣方用药，这是现代医学诊治的模式，是有悖于中医基本理论和治法准则的。现代严格科学的代表首推物理、化学，而中医科学的核心是其独特的方法论，它十分精确地阐述和记载目前及将来的病种、证候的“效应”及生命现象，凭这些方法论，中医精确无误地、有效地把握现在和未来，“艾滋病”一出现，中医便有了相应的认识和对策，不论有什么新的疾病出现，中医都不会感到陌生而束手无策。
鉴于目前对于脉诊的研究主要对脉搏的频率、节律、振幅的图像描记，而中医学异常脉象涵盖脉位、至数、脉长、脉宽、流利度、紧张度、力度、均匀度及运气应与不应等九大要素，而且正常脉象强调有胃、有神、有根，这些因素在现代中医的脉象描记图中如何体现?一切都是不知道。
从上述分析看出目前中医诊断学“四诊”现代科学意义上的替代研究很不完善，大多数是仅从某一个侧面想要模拟“四诊”的全部特点。这样的做法不能完整地体现中医诊断学“四诊”的本质特征。总体上看，中医学“四诊”主要运用医者的中医理论逻辑系统去体察患者内外的天人变化，而“四诊”的替代研究从本质上讲都是运用现代科学仪器模拟人的感觉系统，众所周知现代科学仪器尽管可以在某些方面比人做得更精细、更准确，但不能替代人脑和人的感觉系统，中医叫人神系统，而且现代中医对中医基础理论逻辑系统还是一头雾水。因此目前“四诊”的替代研究都不能切实应用于临床实践。
而且，现代中医的内、外、妇、儿科的常见病症的辨证，据朱文峰统计有800多个证候，可见中医辨证所需的信息量之大，也间接反映出，如若中医诊断仪器只是从单一的某个参数或某几个参数入手片面地收集信息来辨证，必然得不到好的临床效果。单纯地收集大量的信息，即使在量上达到了所需的要求，在质上也不能达到中医诊断的理论要求。那么，中医诊断学“四诊”仪器的替代研究究竞该如何设计?这是中医诊断学“四诊”替代研究者们、也就是现代中医们必须认真考虑、难以回避的重要关键问题。
现代中医诊断中的微观辨证诊断就是利用现代医学的各种理化检测方法诊察人体内部的组织结构，功能代谢等微观变化，并机械套用中医理论分析其西医病理变化，归纳辨别证候。表面上，微观辨证与中医传统仅靠医者直观感觉体察疾病的望、闻、切诊相比，从认识疾病的深度、广度及对治疗的指导和疗效的判定等好像是有了一个飞跃。如用电子内窥镜、超声波、CT、MRI、PET等可直接观察内脏组织的色泽，结构或功能变化；用听诊器可闻及心脏跳动、心音、杂音、肺脏呼吸音、干、湿罗音及胃肠蠕动音等；用脉诊仪分析脉图，可对脉象作出更加“客观”地判断；利用某些常规及生化、免疫化验检测可对血虚、气虚、阴虚、阳虚及某些脏腑功能状态的亢进与不足提供病理依据。
但实际上，中医虽然可以改变微观，而中医却是一种宏观医学，也就是说，中医的理论逻辑与机制的发生器是宏观基础，而微观只是末端效应器而已。在中医的宏观医学体系中，有自己的一些独特的宏观医学概念，如天人合一、形神合一、藏象经络、精气神、阴阳五行等。而这些基本的中医概念与基础理论，在现代医学或现代中医还没有完全弄懂之前，其所有的运用现代医学理论去套用中医的做法就显得那么幼稚和无知，都是一些想当然和自以为是的逻辑。没有任何证据，只有我认为、我以为、我觉得、我分析、可能等等这些模棱两可的词汇，对于科学来说，这是大忌。而在现代中医的所谓研究中，这种想当然的逻辑比比皆是，俯拾即是。
如，现代中医认为增加听诊器等常用查体辅助器械检查，对心肺胃肠的某些生理病理情况就可做出中医诊断，如“呼吸音粗可由外邪犯肺或邪阻肺气所致”，外邪是风寒暑湿燥火哪一淫？邪阻是水、痰、饮、瘀血、湿、寒哪一邪？难到就不能是火克金、木侮金吗？“湿鸣为肺有痰饮”痰饮是十枣汤证、小青龙汤证、还是大青龙汤证？“肠鸣音增强、亢进多为湿热下注大肠或垂滞肠腑不通”，五更泻、脾虚泄泻可不可以肠鸣音亢进？等等诸如此类的现代中医诊断逻辑简直就是在胡说。还有，现代中医认为增加内窥镜、X线、CT、超声波等影像学检查内容，可分别对脏腑色泽、形态、位置及体内癥瘕积聚、痈疡、水液停聚等情况进行直接或间接探查，以弥补由外揣内之不足，为内脏病变提供更加辨证依据。而实际上，现代中医对于这种所谓微观辩证看到的体内癥瘕积聚、痈疡、水液停聚等情况，无非就是软坚散结、清热解毒、峻逐利水，难倒这就是传统中医的辩证？这种现代中医逻辑同西医的对症治疗有什么区别？唯一的不同就是中药和西药的不同，而诊断逻辑一模一样。现代中医认为增加舌诊、脉诊仪检查等内容可使望舌、切脉更加“客观和标准”，而事实是这样的舌诊、脉诊仪检查能否客观的反应脉象的实质？
迄今为止，国内有关的中医诊疗信息系统已有140多个，但离真正的临床要求还有很大差距，专家诊断系统还是无法协助临床医生对一些复杂疾病做出相应判断。有关中医信息处理技术的研究目前存在一些重大技术难题，总体进展缓慢。究其原因，主要是没有对中医基础理论的逻辑形式化问题从根本上翻译处理，仅是针对一些专科疾病开发一些小系统，中医诊断的思维过程是在许多不准确或者说在相互矛盾的条件下来进行现代中医“辨证论治”的，这无法从中医逻辑根本上解决问题，因为这不符合古中医的逻辑模型与思维模式。
来自中医药战略研究课题组的调查指出，我国现在的等级中医院几乎没有一家是真正意义上的中医医院。在这些“中医医院”中，查病主要靠西医仪器来检测与化验，断病主要靠化验单数据来判定；处方主要按西医思维与理论来开方治病，抓药则是中药西药并用；验效主要靠西医仪器来检验治疗效果。多数中医已不会用“望、闻、问、切”辨证施治。