健康险3.0时代来临：嫁接医保迫在眉睫，打通数据行业才会迎来大爆发 / 四六文摘

在6月18日的《健康险巨变：长护险扩围，重疾险修订，医疗险或将迎来大爆发》一文中，我们分析了健康险三大险种的变化趋势。本篇文章，我们主要将分析健康险如何嫁接医保，这是行业当前最紧迫的需求。

过去5年，健康险保费收入年复合增长率超过30%；2020年一季度,健康保险保费收入2641亿元，同比增长21.6%。无论在保险的细分险种中，还是在医疗的细分领域中，健康险似乎都是最独一无二的那个。

目前似乎不用再找更多的理由，去解释健康险为何高速增长，为何前景美好。“健康险是片大蓝海”某种程度上已成为一种行业的共识。据今年初中国银保监会发布的文件，2025年我国健康险市场要到2万亿元的规模。

对于行业现阶段来说，最需要值得去关注的点是，如何切到健康险市场的蛋糕？动脉网通过研究和采访，发现了当前行业发展非常明确也是最有利可图的方向：嫁接医保。如果说以往行业的关注点过多放在保险科技创新和健康险TPA的发展上，那么今年以来，根据我们从政策和行业中看到的方向，健康险更大的机会是嫁接医保。

方向之外，行业里的种种事件还为我们勾勒出这样一幅图景，健康险已迈入真正的3.0时代，行业重新站在地平线上。诸多彼此相向而立的行业镜像——诸多既定的或刚刚降临的政策和理念，以及由此正在打开的边界，诸多亟待解决的痛点与瓶颈，数据等待开放，诸多趋势乐观的生态想象——相互叠加、彼此映照，造成了一个某种幻影重重的镜城。

万亿体量开场的3.0时代

“百万医疗险的推出对保险行业来说，是一个具有历史意义的、标志性事件。自首款百万医疗产品--尊享e生以后，众多险企涌进百万医疗市场，增保额、降保费、砍免赔、拓服务等使得消费者大大受惠，减少了保险市场上代理人和用户的信息不对称。”现为明亚保险经纪高级合伙人的于东炜说，随着保障意识的觉醒，健康险领域越来越受关注，互联网的发展也加速了保险知识的普及。“现在向客户介绍健康险产品时，不需要和客户解释为什么要买健康险，而是直接推荐适合客户家庭的险种，帮客户做好风险管理。”

百万医疗险的问世，是2016年，这一年健康险的保费收入为4043亿元，增速为67.69%。以百万医疗险为标志，我国健康险行业开始了2.0时代。

回顾我国整个健康险的发展历程，参照标志性事件、市场增速、技术迭代、政策影响等多个维度，本文将健康险行业的发展区分为三个阶段：

1.0时代（1995-2015），行业处于探索期和成长期，行业得益于宏观经济的发展而处于自然增长中。

这一阶段，由于居民保险意识与收入较低，行业尚处于初步发展阶段。1995年，国内引入重大疾病保险，最初作为寿险产品的附加险，疾病覆盖度低，一般只包含七种重大疾病；1996年，推出保障终身责任的主险产品。商业健康险全面发展始于1998年，国家全面建立基本医保制度，商业保险经营主体不断增加，个险代理人的发展均促进了健康险发展。

2.0时代（2016-2019），以“百万医疗险”的问世为标志，行业在产品、渠道、技术、普及度等方面开始了大规模的创新。2016年，健康险保费收入创下了67.69%的增速，随后的几年中，健康险也保持着较高的增速。

（图为健康险近年收入数据及预测数据）

在这个阶段，一方面是众安在线、泰康在线等互联网财产险公司大力发展百万医疗险，另一方面是大量中小公司涌入健康险行业，竞争加剧。这就导致了目前行业各公司健康险产品同质化程度高，个性化、多样化、定制化设计不足等问题。

3.0时代，多个重磅级政策出台，市场规模接近万亿，健康险将成为像“水电煤”一样的基础设施，未来“医保+商保”的多元保障体系将覆盖到这个国家的大多数人。

（图为监管方在最近半年多的时间里密集出台的重磅政策）

这些政策密集出台背后的政策逻辑是：医保基金提升支付效率，在医保基金的整体运行上开源节流。在2018年成立的国家医保局，正在以“超级买方”的身份推动医改的深化，但其基础使命是保证医保基金的平稳运行。在医保收入相对稳定的情况下，发展商业健康险，一起把医疗保障的盘子做大，就成了一条似乎是最理想的路。

今年3月5日，顶层设计出台了。在《关于深化医疗保障制度改革的意见》的政策中，一句“建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系”的表述，像无穷的阳光映照在人们的脸上。

在过往发展中，健康险行业同时也承受了太多资本的期待，大量的资金涌入健康险行业。

（图为2020年发生的部分投融资项目）

从中我们可看到，健康险这个赛道，融资轮次已靠后，融资金额较大，且已出现了慧择保险这样的上市项目。在未来的某个时间节点上，可能会出现健康险上市潮。

不过，从行业更为真实的角度去看，健康险行业或将再一次站在地平线上。行业当前还存在着产品同质化、核心数据未打通、科技化不足等痛点，随着市场需求的进一步提升，市场规模的放量增长，当前的健康险行业是否能接住这个万亿级的市场？

“某种程度上，健康险这个行业才刚刚开始。”在此前动脉网的采访中，保险极客创始人任彬曾如是说。

嫁接医保：痛点、模式与方向

行业诸多的痛点与瓶颈目前且不提，当前政策和市场需求为健康险规定出的方向是嫁接医保。

近期，行业出现了有一个非常有意思的变化，那就是各地正在运行的的惠民保险项目。在成都、珠海等许多城市，当地居民可以直接利用医保个人账户里的钱去购买惠民保险。医保不仅在渴求着医保以外的补充，：而且有意识的在帮助推动商保的普及。

惠民保险项目，实际上是显露出了医保与商保嫁接的大趋势。

商保跟医保嫁接和捆绑的好处是明显的，一方面商保公司可以借助医保的力量，去做商保的管理，这个过程里面可能会接触到医保的数据，对医保数据的处理力量，将能直接赋能商保；另一方面，有些商保公司本来就具有相应的科技能力，能直接去承接医保相关的项目。

“个人医保账户购买健康险，这件事对于行业的意义很大，希望行业能抓住这一次大机会。”好人生科技首席健康经济学家汤子欧博士说，如果用医保账户购买商业险，就等于是为医疗保障加上了赔付杠杆。

汤子欧说：“这一点钱说白了，攒了很久的个人医保账户，其实抵不上生一次病，用来购买健康险对个人就起到了非常好的保障作用。”

不过，在汤子欧看到，目前商保嫁接医保是存在3大痛点的：

第一是数据。如果是比较彻底的社保商办，这件事倒也好办了，就怕只是嫁接。商保比社保经营的风险更大，如果商保跟社保嫁接了，但是信息不对称，这会导致风险无法控制。

第二是体制的特殊性。在我国，虽然是政府主导医保，但医保对于80%以上的公立医院的控制力也是非常弱，很难做到精细化的管理。对于医疗服务的这样一个供给方，医保都管不住，商保如何去管？

第三是开发市场的充分性。既然是嫁接，就需要充分发挥市场的一个积极主动性。如果市场开发得不够充分，那么背后的技术创新动力可能也就不足。

明德精算咨询公司合伙人蒋冠军也指出了行业的一个明显痛点，“我觉得很大程度上是整个医疗医药生态的人，可能还不太那么了解健康险整个运作的方式，然后健康险呢，也不太了解医疗。医疗和健康险之间，现在还是相对比较独立的两个生态体系。”在蒋冠军看来，双方现在应该去建立对对方领域的深刻认识。认识的不足，这可能是大家目前都只愿意去做重疾险，而不太愿意去做医疗险的一个根本原因，因为重疾险的管理难度相对较低。

泰康养老健康险系统部的张晓耀在和医保合作方面有十多年经验，他分享了一些行业实践的模式。目前从政策的趋势来看，商业健康险要做医保的一个有力的补充是非常明确的。但是现在商业健康险还是非常的弱势，因为它相比国家性质的医保来说，不管是从覆盖面上，还是体量上，以及政策的支持力度上，商业健康险远远还不能和医保相比。“量级差的实在是太多太多了。”

在张晓耀看来，商保嫁接医保有三个切入点。一是从医保经办的角度去切入，这块很多公司也都走在了前面，比如说平安医保科技，它已经在医保这块领域做的非常深入，其它的如太平等保险公司也都在跃跃欲试。而泰康也已拿下了几十个统筹区的医保支付方式改革的相关项目；第二个切入点，是商保去承接长期护理险和大病；第三个切入点是设计和研发新的商业健康保险险种，提升数据处理能力，精细化运营能力，真正成为国家基础医保的一个有益的补充。

在谈到这里时，张晓耀特别强调，第三个切入点正好也是商业健康险最大的痛点和难点。商业健康险目前存在着险种单一、保险同质化严重的问题，“也就是说你的公司研发一个新险种，马上所有的公司就都有了，而且管理上非常粗放，核保核赔也过于随意，达不到精细化的管理，其中问题出在哪？就出在医保和商保地位的这种不对等。”

就比如获取医疗数据来说，商业健康险在医疗数据的使用上是非常被动的，因为商业健康险目前还是针对投保人个人，拿到的数据资料只能是由投保人提供给商业健康险公司，这些常常是复印件、照片等非结构化数据，这就导致商业健康险公司目前没有特别好的渠道能拿到结构化的、清晰干净的数据。

“数据拿不到，拿到的只是一些影像件或者复印件，这些数据在使用当中达不到一个高度集成化、精确化的管理，只能靠人工用肉眼去识别录入，然后一单一单的去处理，这样的效率是极其低下的。所以商业健康险目前的模式最大的痛点就是数据获取的途径。”

在张晓耀看来，虽然政府出了很多政策支持商业健康险，但实际上没有能够动摇医院在医疗行为当中的主体地位，同时也没有动摇国家医保在支付中的主体作用。医院现在想怎么看病，跟商保没关系，看完病以后医保怎么支付，跟商保也没有关系。“商保过去只能锁定极少量的高端客户，联合一些高端医院、给客户提供高端医疗服务。这块的市场是有，但是太小。普通老百姓目前也没有给自己买高端医疗保险的习惯。商业健康险的市场是越来越好，但实际上它的覆盖面比起国家医保来讲，还是差很多。”

从目前平安、泰康等几大保险公司嫁接医保的模式来说，其实它们有着深层次的考量。无论是去政府的医保经办还是做长护和大病，实际上都是想和医保达成一个深度合作。既是为搞好关系，也是为锻炼能力，给下一步商保嫁接医保做好准备，而且还可以接触到医保数据。

据一位业内资深人士透露，目前各大保险公司做医保的项目，绝大部分都是赔钱的，商保公司的考量主要是为了熟悉医保数据，以及在医保数据的处理中锻炼自己的能力。

“一旦有一天国家发布政策，商保公司也能利用医保数据来进行商业健康险的险种策划、核保、理赔，相信商保公司能及时响应国家政策，对现有商业健康险进行升级和扩展，达到自动化、精细化、个性化的运营，可以形成新的商业模式，把当初投入在国家医保上的钱，很快的从商业健康险上挣回来。”