高热不退医案

医案

某女，因不明原因发热不退收住院，医院给予对症抗生素治疗和平衡电解质治疗一周，高热仍无法退去，患者温度有时高达40度，其时适逢王教授参加一个编审会议，邀其助诊。症见患者高热、面色皓白无华、口唇色谈、舌质大，舌体稍微肿大，但舌仍有黄台、微腻，其脉沉细无力。推为阴阳两虚的气虚发热。

处方以小建中汤为底，加黄芪50、太子参、白术、青蒿各30，地骨皮、当归、升麻各9，三剂，然后叮嘱病人有什么情况再给她电话。

患者因为长期高热不去，情绪极差，加上在医院治疗一周仍不见好转，自以为得了绝症，喝第一口中药，嫌中药太苦，把药水连碗甩到地上。

陪护她的妈妈，无奈给她煲第二剂中药，可能是心情有限，第二剂中药在煲的过程中烧焦了。

当晚在煲第三剂，她母亲连哄带哭终于让患者喝了第一碗中药。当晚患者的体温从没有超过40度，而且在38.5-39.50徘徊。他们致电给王教授，教授了解情况后，知道药以对症，严肃的告诉她们，患者不是的了绝症，效不更方再服5剂，而且一定要喝。

7天后患者恢复正常体温，拖着疲倦的身体出院。

评论

需要提出的是，上述患者虽然患者的舌体有黄苔，但是假象，是由于虚阳上越。患者舌体肥大，提示脾虚，根据她的气色，提示为气虚。如果以为是实热症，给予泻火清实，患者的病情可能进一步恶化。王教授在方中使用了大量的清虚火退热的青蒿，地骨皮，说明患者有阴虚的症状。我们在临床中有时候还见过一些患者，额、胸上部滚烫，但四肢仍是冰冷，此类患者不是单纯的阳虚，应为阴阳两虚。如果不注意也仍然容易用错药，应用上面的方药才是正确。

小建中汤出自张仲景的《金匮要略》虚劳篇,但首次提出却是在《伤寒论》中。由芍药、桂枝、炙甘草、生姜、大枣、饴糖6味药组成，组方配伍严谨。其中重用饴糖（现在药局很少有饴糖，临床上我们经常采用參、术）+炙甘草甘温建中，再采用他经典的桂枝+芍药来调和营卫，大枣+生姜来调和阴阳，是从阴引阳、从阳引阴，以阳虚为主。脾为土，土在五行中居中，通过补脾来治疗因为脾虚寒所有引起的症状，因为张仲景还有另外一方专们治疗脾胃虚弱，阴寒内盛。故以命名此方为“小建中汤”彼方为“大建中汤”。后世对虚劳诸不足的病（产后病）的还有《千金翼方》中的当归建中汤。

小建中汤可以主治虚劳里急。腹中时痛，温按则痛减，舌谈苔白；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或四肢酸楚，手足烦热。咽干口燥。如果气短胸满，因脾阳虚而致肺气虚的，可以倍用生姜。如果脾阳虚而引起肚胀的要去大枣，加茯苓，肺虚影响津液输布的致痰加半夏。

在《伤寒论》中NO.100条曰：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。”阳脉是轻取，而轻取脉涩，提示了气血不足；阴脉是沉取，沉取而脉弦，提示了少阳气郁。那么既有气血不足，又有少阳气郁，特别容易发生木来克土的腹中拘急疼痛的症候，运用小建中汤温中补虚，补益气血，和里缓急来治疗这种肚子疼；而在《伤寒论》的NO.102条又云：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”，这个它的主症是心慌、心跳、心中悸而烦。它的病因是气血两虚，在平常的情况下人是感觉不出来的，但是得了外感之后，正气跟外邪争斗，里气更加虚弱了，故得了外感病之后两三天后就出现了气血两虚，心脏失养而出现心慌。这是：“实人外感发其汗，虚人外感建其中”的治疗原则。

脾胃专家李东垣的《脾胃论》从某种程度上是在小建中汤的基础上建立起来的。张仲景在《金匮要略》中提出以干温的饴糖为君药来温脾，而李东垣则提出以酸干的芍药为君药来柔肝，是因为土（脾）虚木（肝）盛。故在临床上我们需要根据主症，调整药物搭配，分清君、臣、使药。

现时市面上流行的“三九胃泰”也是小建中汤+西药制成的，故它只适合于虚寒性的胃病。无论是张仲景还是李东垣，他们都是抓住了疾病的主要病机中虚，而使用同一方，故在临床的应用上只要主症是的虚寒的，我们都可以用小建中汤进行裁减，从中焦进行治疗如虚寒性消化溃疡病、虚寒性慢性肝炎幽门梗阻、下消化道癌症的初期治疗。所以我们要学的是张仲景的辨证，从而更大程度发挥中医的传统优势——异病同治。

摘抄：小建中汤的临床应用—王雪华 

[冯济相本草日记]