「答疑」贫血了，为啥医生非让我化验肾功能？卫燕东

作者：卫燕东

山西省中西医结合医院

贫血

什么是贫血？

贫血是指人体循环中红细胞容量减少而言，临床上以外周血单位容积内血红蛋白（Hb）低于正常参考值95%以下作为贫血的诊断标准。

患有贫血的人群很多很多，发生贫血的原因也有很多很多。例如缺铁性贫血、营养不良性贫血、再生障碍性贫血，甚至白血病……

在门诊经常有患者问道：

“大夫，

我就是个贫血，

补点血就好了，

怎么医生让我

化验肾功能不说，

还非要让我来肾脏科看病，

怎么回事啊？”

是啊，这是怎么一回事呢？

很多患者对患了贫血需要化验血常规、贫血系列、骨髓穿刺活检都能理解，可就是不明白为啥子需要再化验尿常规、肾功能，还需要做肾脏超声，贫血和肾脏有关系吗？大夫莫非是脑子有病吧！

大夫脑子肯定没问题。大多人认为肾脏就是排泄器官，这其实一点错也没有，但是肾脏除了排泄功能，还具有强大的内分泌功能，它会分泌一种对红细胞形成至关重要的内分泌激素---促红细胞生成素。

促红细胞生成素是肾脏缺氧时产生的一种糖蛋白，可以促进骨髓造血细胞分化成原红细胞，加速红细胞的分裂增殖和血红蛋白的合成，并促使骨髓中网织红细胞成熟和成熟红细胞释放入血液循环中。

在慢性肾衰竭的时候，肾脏的排泄和内分泌功能都会受损，缺乏促红细胞生成素，则红细胞不能成熟，引起贫血，而且肾功能衰竭，骨髓对红细胞生成素的敏感性下降，会进一步加重贫血。

当然，导致肾脏病发生贫血的原因绝不仅仅是促红细胞生成素相对不足那么简单。

引起贫血的原因还包括以下几点：

1、红细胞寿命缩短：

尿毒症毒素可能通过损伤红细胞膜上的三磷酸腺苷，使红细胞膜脆性增加；

2、尿毒症毒素及红细胞抑制因子影响骨髓造血；

3、铁缺乏：

在CKD（慢性肾脏病）晚期及透析患者中常见，主要与患者进食差，摄入不足、胃肠道出血及血液透析丢失有关；

4、慢性失血：

血液透析器及管路凝血及残血，胃肠道慢性出血等；

5、继发性甲状旁腺功能亢进：

甲状旁腺素（PTH）会抑制骨髓红系造血；

6、其他原因：

如急慢性炎症、营养不良、溶血、EPO抗体产生等。

好，大家现在明白为什么肾脏病也会导致贫血了吧。

我们的老祖宗虽然不知道肾脏会产生促红细胞生成素，但中医的博大精深让他们很早以前就知道肾会影响造血。

《素问·阴阳应象大论》指出，肾主骨生髓。肾藏精，精生髓，髓养骨，因此，肾-精-髓-骨组成一个系统，而髓有骨髓、脊髓、脑髓之分，其中，主要是脊髓和造血系统密切相关。

这三种髓，均由肾精气化生，因此，肾中精气的盛衰，不仅会影响到骨的生长发育，而且会影响脊髓的充盈和发育，至于影响到脑髓就更厉害啦，人聪不聪明可是和肾精密切相关的。

肾性贫血归属于贫血，但和一般的贫血的诊断标准可是不同的，世界卫生组织将女性 Hb 浓度<12.0 g/dL，男性<13.0 g/dL作为肾性贫血的诊断。

诊断了肾性贫血之后，应该进行相应的检查对贫血的原因、程度及铁储备进行评估。

1、血细胞相关检查：包括血细胞总数和红细胞参数。

• 白细胞或血小板计数异常应提示更广泛的骨髓疾病的可能性，必要时需要做骨髓穿刺活检。

• 红细胞小红细胞增多或大红细胞增多有助于指出促红细胞生成素缺乏以外可能导致贫血的因素如缺铁性贫血及营养不良性贫血。

• 网织红细胞计数可能有助于更好地理解骨髓对贫血的反应的适当性。

其实也就是需要化验血细胞分析全项及网织红细胞计数。

2、贫血的鉴别：

需要注意如果患者有骨痛，那可能存在例如多发性骨髓瘤等血液系统疾病导致的肾脏病，这时需要化验免疫球蛋白、补体、尿蛋白电泳、血浆蛋白电泳等一系列化验。

而如果女性患者月经量过多提示可能有妇科疾病，如子宫肌瘤，需要做个妇科超声检查。

缺乏叶菜类蔬菜的饮食或高平均红细胞体积可能表明叶酸缺乏，我们需要化验一下贫血系列，了解叶酸、维生素B12的水平。

渐进性体重减轻可能表明需要评估恶性肿瘤。体格检查发现脾脏肿大可能提示为原发性血液病。

便潜血阳性提示可能有肠道慢性失血导致的贫血，需要进一步进行肠道检查。

3、 铁状态评估：

缺铁在 CKD 患者中很常见，非透析 CKD 患者缺铁发生率 ≥ 50%，接受透析的患者比例更高。

缺铁的原因包括隐血失血、感染、全身炎症状况、外科手术、静脉穿刺、继发于铁调素浓度升高的吸收受损、以及透析、透析装置保留血液等。

据估计，由于这些因素，血液透析患者每年可能会损失 ≥ 2000 毫克的铁。

因此，所有患有 CKD 和贫血的患者都应进行铁状态评估。

最常用的是血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度（TSAT）。前者反映身体铁的储存，TSAT 是循环铁的量度。

4、甲状旁腺素；

5、C反应蛋白。

肾脏有病不呻吟，患肾脏病后可能没有非常典型的症状，只有一些不是很特异性的表现，例如乏力、腰困、轻度的水肿，甚至可以完全没有任何症状，而造成疾病诊断的延误。

所以，如果体检时发现有贫血，除了需要进行血液系统疾病的诊查外，还需要注意化验尿常规和肾功能，除外一下肾性贫血。

任何疾病，早期诊断，早期治疗都是很重要的。

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文章:山西省中西医结合医院肾病一科 卫燕东

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