曾庆明医案—糖尿病案12（清气与补益气阴并举）（白虎加人参汤合生脉散）
一、病案简介：
江某某，女，46岁。好肥甘油腻，劳心不已，素肥胖肉赘，没看过医，未体检过。有糖尿病家族史。
一诊：2005年8月6日
口干引饮伴神疲乏力、体重减轻7.5公斤2个月。两次查空腹血糖分别是12.7和13.6，尿糖+和++，考虑为2型糖尿病，拒服西药，来看中医门诊。
刻诊：口干，日饮水达3000ml以上；胃口好，食量大，未节食；小便量增，尤其夜尿1-2次；脸色失泽，目稍干，视稍糊，心稍悸烦，睡眠不实，乏力气短，腰酸腿软；空腹血糖12.9，尿糖++，甲功五项正常，血脂三项正常，无脂肪肝，血压126/80；舌暗红、苔薄黄欠润，脉弦细数。
西医诊断：1、2型糖尿病；2、轻度脂肪肝
中医诊断：阳明气热兼津液不足、太阴气虚、少阴阴亏。白虎加人参汤合生脉散加减：生石膏80（先煎）肥知母20山药30生晒参20（另炖兑服）炙甘草10麦冬20五味子10：7剂，水煎服。同时要求坚持每天适量运动和“二高二低一精”（高纤维素和维生素、低糖和低脂肪、吃精优质蛋白）膳食。
二诊：2005年8月13日
口干显减，日饮水量减少到2500ml，饥饿感、乏力、气短和心悸减轻，余症依然，空腹血糖8.3，尿糖-，舌苔黄，但舌上有润津，脉弦细稍数。仍着力于中焦阳明胃和太阴脾，上方加生黄芪30天花粉30：7剂，水煎服。
三诊：2005年8月20日
口干偶有，乏力、气短和心悸明显改善，饥饿感消失，睡眠踏实，体重增1公斤，空腹血糖7.6，尿糖-；小便夜间仍有1次，且视糊、腰酸腿软未见减轻。清阳明热、滋阳明津、益太阴气、补少阴阴，白虎汤加人参汤、玉液汤、六味地黄汤加减：生石膏60（先煎）肥知母20山药30生晒参15（另炖兑服）生地45山萸肉15生黄芪30天花粉30葛根30五味子10鸡内金颗粒2袋（冲服）枸杞15石斛15杜仲15蕃石榴叶30（新鲜晒干后量）：14剂，水煎服。
四诊：2005年9月24日
药后诸症续善，大便稍稀，日二三行，夜尿消失，但便后觉舒。遂自行购药再服20剂后，空腹血糖6.5，尿糖-，体重再长回1公斤，舌淡红苔薄润，脉弦细。上方再加丹皮5泽泻5茯苓10玄参15苍术10丹参10莲子肉10黄精10制首乌10龟甲片10鹿角胶5；减生石膏30知母10：10剂，做成药丸，日3次，每次4克，早餐后与半量补中益气丸、中晚餐后与杞菊地黄丸半量并服，服3个月。
2015年初告：回内陆后，坚持适量运动和“二高二低一精”膳食，三诊汤剂和四诊药丸交替使用，直到2010年3月才开始兼服降糖西药，13年来血糖控制良好，尚无并发症发生。
【病案分析】
1、糖尿病初期病机为阳明胃热和太阴、少阴气阴虚两虚《黄帝内经》从肥贵人、脾瘅、消瘅（消渴）三个层面论述糖尿病。
首先是其病因是膏梁厚味、数食甘美的代谢性综合症阶段，即《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”与《素问·通评虚实论》：“消瘅……肥贵人则高粱之疾也”和《素问·腹中论》：“夫热中、消中者，皆富贵人也”含意相同。因此，不独本案，大凡糖尿病人都要求其每天都有适量运动，实施“二高二低一精”膳食，从源头上遏止和逆转糖尿病的发生与发展。其重要性在本案不亚于辨证论治。
其次，是太阴脾虚的脾瘅，相当于糖尿病血糖损害或早期阶段。如《素问·奇病论》：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘”。而脾瘅的治疗，在于祛除有余之湿浊，所谓“治之以兰，除陈气也”。临床上治疗，空腹血糖界于6.0-7.0之间的血糖损害阶段的尤其是壮年糖尿病“后备军”的人来说，化痰浊、化瘀血、通腑实等是其主要治疗手段。
最后者是消渴阶段，《内经》命之为“消瘅”。这方面的论述则更为丰富。如《素问·脉要精微论》：“胃脉……瘅成为消中”和《灵枢·师传》：“夫中热、消瘅则便寒……胃中热则消谷，令人悬心善饥”谈的是消瘅的病机是阳明胃热。说明糖尿病之初，只要口渴特征明显，其病机重点在阳明胃热有余。而针对这种消渴，《景岳全书，三消干渴》“果为实火致耗津液者，但去其火则津液自生，而消渴自止”。用什么方？针对口渴这一主症，非白虎加人参汤莫属。
那为什么不用白虎汤为其主方？一是因为白虎汤证的“四大一黄（大渴，大热，大汗，脉洪大，苔黄燥）”是后人理论设计出来的，张仲景并无此说。《伤寒论》和《金匮要略》有的是“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”、“大烦渴不解”、“口燥渴”、“渴欲饮水，口干舌燥”、“身热而渴”的白虎加人参汤证。这就是始终用白虎加人参汤作为基础要方的原因所在。二是因为胃热伤阴、阴伤则气弱，形成的气阴两伤病机。《素问，阴阳应象大论》说“壮火之气衰，少火之气壮”和“壮火食气，少火生气”，说明胃热过大必耗津液，津伤太过必耗其气，形成气阴两虚。因此，只有用加人参的白虎汤才有益气生津的功效。而且因其养阴之力不足，因此，在重用石膏、知母、人参的基础上，加生脉散和黄芪以加倍补太阴脾肺气阴之力，而且在一、二诊取得初步疗效后，三诊再加减合用了六味地黄丸和石斛、枸杞，以倍滋补少阴心肾阴气之力。
临床上，单纯的气虚或阴虚糖尿病均较为少见，多见的是气阴两虚。传统典型糖尿病的病理发展规律是：从气热到阴虚、到气阴两虚，再到阴阳两虚，最后到阳虚，当代虽然少见，甚至直接表现为阳虚，但并不说燥热阴虚尤其是燥热气阴两虚的糖尿病就没有了。本案乏力气短、脸色失泽是太阴气虚，目稍干视稍糊是少阴肾水亏乏，而心中悸烦、腰酸腿软则是少阴心肾阴气不足，对于一个年过不惑的病人来说，“年四十而阴气自半”，阳气更已自半矣。
《灵枢·五变》说“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，糖尿病是一种慢性消耗性疾病，在历经漫长的肥人和脾瘅之后，只要出现了消渴，就意味着五脏精气已虚，单独的胃热只是其显露出来的冰山一角，阴阳气血的虚衰才是其所以成消渴的本质病机。因此，“糖高必补”当是治疗糖尿病的基本大法。但就本案而言，是阴虚为先，气虚在后，阳虚尚未显现。《灵柩·本神》说：“五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死”，是许多阴虚内热之人劳心而使血糖升高的现实写照。因此，补阴益气，是本案与清气同等重要的治法。
2、 白虎加人参汤用于糖尿病中应用要点
（1）胃热为主、气阴两虚为次、体质尚强、任其清气者。其中，以糖尿病早期“三多一少”尤其是口渴明显为特征，体质尚强，且无明显夹痰湿（如苔腻、便溏）、夹瘀血（如病久、舌紫）。另外，即使糖尿病中期，只要血糖控制不良而口渴明显，辨证属胃热气阴伤，而能任白虎之清气者，本方也可用作补益为主的权宜方，待渴止糖降后，再易补益气阴方。“能任白虎清气”，可参考李东垣用其治内伤消渴“能食而渴者，白虎加人参汤；不能食而渴者，钱氏主白术散加葛根治之”的经验，用“能食”作为脾胃强弱、能否任用白虎汤一个代表症状。本案素肥能食，所以可以大胆用之。
（2）用好石膏与知母、人参、粳米与甘草：虽实验室里石膏无明确降糖作用，但它能使知母实验室微弱的降糖作用倍增。笔者发现，借其大寒之性，石膏改善口渴症状比降糖效果要快、更安全。因此，以石膏为主药的白虎汤是一首恰针对阳明胃中实热的改善口渴症状继而降低血糖的良方。就石膏而言，其质量重，又不溶于水，不重用则效逊，这大概是《本经》谓之“微寒”之意。因此，不用则已，用则起手60克不为过，80-100克也不为过。考大青龙汤、越婢汤和麻杏甘石汤都用石膏，但用量有鸡子大、二两、四两、半斤、一斤等不等。量变一定会引起质变，中药用量也是如此。因此，临床对于那些方中的要药、作用强的药、作用特殊的药，或方中的主药，一定要有“量”的概念。不过，大剂量使用石膏治疗糖尿病时，注意三点：一是不长期重用，一般重用2-4周后再转常规剂量（30克），或代之以天花粉、葛根等其他植物类清气药。二是重用知母，所谓“石膏无知母不寒”，既反映在配伍也反映在剂量上，设想石膏一药独大，而知母只在10克之内，必枉废了石膏之清气，反伤阳气。参考原方用量石膏一斤和知母六两，初以3：1后以2：1比例较为妥当。三是配伍其他清气又有降糖作用的天花粉、葛根、芦根，三药《本经》均言其“主消渴”，使用时笔者都重用到30克。其中天花粉本身就有清气热和降血糖作用；而葛根升发太阴清气，可抵消石膏大寒抑阳的副作用；芦根则对夹湿者更宜。加用此类药，一是相须石膏作用，二是可让石膏取效后减量，或作为去石膏后的替代药，以免石膏独用重用和久用。
人参益气生津，补气降糖，它是标本兼治、以治本为主；既改善口渴、降低血糖，又补津液、壮元气，所以人参几乎适用于大多数2型糖尿病的全过程。但在具体应用时，要慎用红参，酌用党参，防止甘温益火，气未补及而火先冒，这在口渴未止和血糖未降之前，较易发生这类操之过急的事情。一般用甘凉花旗参或甘平生晒参，也可加倍用太子参。不过，治疗糖尿病时尤其要注重人参用量的把握。稽仲景人参用量可分三个量级，最小剂量是一两或二两，兼补脾气，如朴姜夏甘参汤、竹叶汤、柴胡桂枝汤等；中等剂量是三两，力专补益脾气，如桂枝人参汤，理中汤，生姜泻心汤，半夏泻心汤、小柴胡汤，桂枝人参汤；大半夏汤，姜芩连参汤等；而最大用量是四两，其方有二，一是小柴胡去半夏加人参栝蒌根方，治本有“咽干”的小柴胡汤证更加“若渴”，去半夏，加人参前成四两半，栝蒌根四两”，不仅益气而且生津养液。二是木防已汤，治“喘满，心下痞坚”的支饮重证，故并用防已、桂枝、石膏化饮泄热；治“面色黧黑，其脉沉紧”的太阴与少阴元气并虚，故重用人参。本案正是取人参益气津治渴之功，所以全程重用在15克以上。考虑到现在的“人参”多属人工栽种，效不及古，用起来没有15-20克，难取其效。所以本案一二诊都用到20克。
粳米和甘草用治糖尿病时容易忽略，其实方中为必不可或缺之药，二者均有调和、护胃、抑制过寒的作用，不必因甘草之甜而投鼠忌器，粳米缺药而或缺之，尤其是粳米甘而益气，可增石膏清热之力，复可混悬石膏之粉状。临床上，可用30克山药以代之（原方粳米1升==180克），既保留其补气之功，又本身有降糖之用。
（3）掌握只加不减：口苦、苔黄腻者，是夹有湿热阴虚，加黄连、石斛、麦冬、天花粉；取东垣清暑益气汤之意。气短、乏力、胸闷明显，是太阴中气下陷，加生黄芪、山萸肉，取张锡纯的升陷汤之意。汗多，气短，脉弱，是气阴两虚明显，加麦冬、五味子、乌梅，取生脉散之意。便溏、舌质淡者，是太阴阳气不足，加干姜，白术，取理中丸（汤）之意。腰膝酸软，目花耳鸣者，是胃火旺肾水竭，加生地、山茱萸、石斛，取六味地黄丸之意。心烦，失眠，口苦苔黄腻，是少阴火旺水亏，心肾不效，加黄连，阿胶，取黄连阿胶汤之意。口渴甚者，乃肺胃燥盛，加天花粉和葛根，取玉壶丸（《仁斋直指方》）和玉泉丸（《沈氏尊生书》之意。