浅谈阳虚型干燥综合征和温阳归元法
干燥综合征(sjogrens' syn-drome，SS)是一种以口干、眼干为主要临床症状，伴有多种自身抗体的产生和高丙种球蛋白血症，以侵犯外分泌腺体尤以唾液腺与泪腺为主要病理改变的慢性自身免疫性疾病，本病属中医学“燥证”范畴。在临床的治疗中，大部分报道和临床医者都侧重于阴虚之燥，治疗以滋阴之法居多[1]。而常忽略了阳虚之燥证。
笔者通过对SS病因病机的认识、临床特征及临证辨治的体会，把此病的阳虚燥症类型的理法方药体会浅述如下，供同道参考。
1 干燥综合征相关病机和治则的认识
1.1 阳气为人体津液生成代谢动力之本
中医学的气是人体调控之本，中医学“气分阴阳”理论的最大的意义在于气为人体调控之本的基础上进一步体现了人体之气的调控之道，即气是如何推动、调节、维系人体生命活动变化的，以及遵从的规律是什么。即生之本，本于阴阳，而阴阳之和，本于阴阳二气。阳气的温煦、推动、升发等作用于阴气的凉润、抑制、沉降等作用互根互用，达到人体之阴阳平秘合和交感，从而各项生命活动平衡有序。
关于津液的化生和代谢，与多脏腑的共同作用和阴阳二气的调节作用密切相关，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀脐，水精四布，五经并行”，这个过程通过胃气受纳、脾气的化生和输布、肾气的蒸腾气化、肺气的宣发肃降与通调、肝气的疏泄等作用完成。
在注重人体阴气的凉润作用的同时，我们要看到其实阳气是动力之本，没有阳气的鼓舞和推动升发等作用，津液何以能在上述津液的化生和代谢中顺利完成？
1.2 从发病到预后的角度分析阳气的重要性
目前认为SS是在遗传易感性基础上，病毒感染和性激素异常等多种因素共同作用下，致使机体的B淋巴细胞异常增殖和活化，产生大量免疫球蛋白、多种自身抗体和免疫复合物，致使唾液腺和泪腺等组织发生炎症和破坏性病变的慢性自身免疫性疾病。阴虚、阳虚体质在一定程度上存在先天免疫的不足。而邪气伤人，因人而化，阴虚之人易化燥生热，而阳虚之人更易于导致卫外不足，营卫失调，且瘀滞化燥为患。
SS致病具有渐积性、干涩性、从化性、兼夹性、广泛性、顽固性的特征，临床表现大多起病隐匿、进展缓慢，早期局部口眼于燥症状为主，脏腑症状表现轻;病至后期，可伴出现肺间质纤维化、间质性肾病等多脏器受累，导致五脏气精两伤，阳气受损后则致使肺不能宣发通调、脾不能运化、肾不能蒸腾和肝不能条达等，从而正虚邪恋，缠绵难愈。
1.3阳虚燥证因水、气与火不归元是根本，治宜温阳归元。
阴虚之燥证之临床报道很多，这里不再重复论述，而临床上阳气亏虚之燥证同样多见，当脾肾阳气虚损时，患者常有神疲、腰酸肢冷、汗多或汗少、腹胀便溏或便秘、头晕耳鸣等阳气温煦或升发不足之象。
患者因阳气虚亏导致水不归元，即津液的化生、输布不利而口、眼、皮肤、阴部干燥，另还会因水液代谢不利而导致水湿内停与干燥同在，笔者就曾见到一些下肢浮肿或关节腔积液的干燥综合征患者。
阳虚同样会有虚火，因肾阳不足而火不归元还会导致口苦咽干甚至口舌生疮、情志易怒、失眠、眼胀眼痛等表现，或阳虚火浮还有陷于下者，见阴部干燥、小便热、痛或拘急、大便窘迫不畅等，即所谓失位之火。如张景岳所云“陷于下而见便溺二阴之间者，此其下虽热而中则寒，所谓失位之火也。”。虚火则会导致燥症更剧。
因肾阳不足而气不归元者则有呃逆、气短喘息、心悸、气自少腹上冲等症，气虚而浊气冲逆，清气陷下则更无力调节水液的生成和代谢。
所以阳虚而燥者多因脾肾阳虚而水不归元、火不归元、气不归元是病机根本。治疗原则当以温阳归元之法，即温补脾肾并使水、火、气归其位，则燥证自除。
2 方药应用体会
通过本人在临床中实践和体会，温阳归元法方剂多采用清代陈士铎《辨证奇闻》之引火汤加减治疗。
陈士铎所用引火汤原用于咽喉肿痛属阴蛾者。据陈士铎《辨证奇闻》卷三“咽喉门”载：“此火因水亏，火无可藏，上冲咽喉。宜大补肾水，加补火，以引火归藏，上热自愈。”有考据表明，陈士铎得到了傅山的传授，故又称本方为傅山引火汤。方用熟地为君补水，麦、味为佐，水足制火而润燥；加入巴戟之温润，则水火既济；水下趋，火与气不得不随，增茯苓前导，则水火气同趋，共安肾宫，用巴戟“取其引火，又足补水，肾中无干燥之虞，咽喉有清肃之益，此巴戟所以胜附、桂也” [2]。
现代中医李可临床应用时还常加天冬与麦冬同用，取其滋肾力胜；加肉桂以助引火归元；另喜用砂仁，该药入脾、胃、肾经，一可醒脾调胃，引火下行需赖脾胃为之斡旋；二可下气，引诸药归元。《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中，对该方应用尤多，对干燥综合征的应用同样桴鼓相应[3]。
另外，我在临床用药尚有以下体会。
2.1 温阳和滋阴结合配伍的必要性
阳虚浮火在温阳治疗时务必配伍使用滋阴药物，因为有了滋阴潜纳之品如熟地、山萸肉、白芍、麦冬、天冬等，巴戟天、肉桂等温阳之品才可安居于下，如奔腾骏马不脱缰绳，才能达到使浮火归元的目的，这在引火汤中已有体现。另外应用滋阴柔润之品还可防止温阳之热性药物过燥，我在临床中的实践体会这样配伍效果比单纯应用温阳药物更为理想。
2.2莫忘厚土益气而敛火调水
厚土益气敛火的提法首见于尤在泾《静香楼医案》：“中气虚寒，得冷则泻，而又火升齿蛆，古人所谓胸中聚集之残火，腹内积久之沉寒也。此当温补中气，体土厚而火自敛。”所谓腹内积久之沉寒，皆由脾胃阳虚所致，胸中聚集之残火，亦因土伤而起。因为肾与脾密切相关，脾为后天之本，肾为先天之木，后天之本的脾要靠先天之本的肾来抚育，先天之本的肾要靠后天之木的脾来供养，二者相互依赖而存在且相互化生。正因为命火生脾土，命火衰微，脾阳必弱，故肾阳虚亏证的病机大都包含着太阴脾脏虚寒在内，脾虚不运、气虚阴津不能上达布散，虚火易亢，且升清降浊失常，浊气郁滞而发热而燥。
也正因此，李东垣在脾胃论中说：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤……既脾胃气衰，元气不足而心火独盛，心火者，阴火也。”尤氏之说概指此言。
而肾阴虚也往往伴有脾胃阴虚，亦可导致内热。《薛氏医案》中说：“一肺脾阴虚发热，是阴血自伤，不能制火，阳气升腾而为内热。乃阳旺也。”中土不足有脾胃阳虚和脾胃阴虚之不同，故厚土之法又有甘温以助脾胃之阳，如理中、四君之类；甘淡以补脾阴，甘凉以补胃阴，如以益胃汤为代表。
2.3 温阳用药多甘润而少竣烈，且有佐制。
我在临床上发现，很多干燥综合征的患者只是肾阳微虚甚至有一些只是有阳虚体质倾向的患者。大部分这样的患者治疗时一般尽量不必用附子、而可以用仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天、肉桂等偏于甘润的药物，温阳而兼有润燥作用，不能拘泥于戴阳和格阳之类危重证候动则用附子、干姜等猛将。
另外加用黄连少量（约4-6g），可以佐治温热药的作用不至于太过，如果和肉桂配伍，引火归元之效甚妙。
2.4 升发之品的配伍
干燥综合征的患者口眼干燥是必有的，温阳归元的同时要注意加强阳气的蒸腾气化而使津液布散上达，李东垣日：“气少作燥，甚则口中无涎。泪亦津液，赖气之升提敷布，使能达其所，溢其窍。今气虚津不供奉，则泪液少也，口眼干燥之症作矣。”所以要同时应用葛根、升麻、干荷叶等升清之品升举阳气，葛根、升麻一般用量可达20克到30克左右才可发挥良效。
2.5 中药药理作用的选药
利用中药的药理成分调节疾病，可称为援药的的理论，干燥综合征为自身免疫性疾病，现代药理研究中证明。一些中药所含的成分在抑制自身免疫的调节中有积极作用，如汉方已、土茯苓、露蜂房、白芍等，可以在辨证施药的基础上考虑加上此类药物，我在临床中体会是收效满意的。
3验案举例
刘某，女，53岁，因严重口眼干燥1年来诊，曾辗转数家医院，服用过激素治疗，并在其他医院应用过几十付中药汤剂，均为滋阴增液之品，疗效不佳，自述口、眼、鼻、皮眼肤、阴部均干燥明显，大量饮水也不得缓解，其因口咽干燥部进食吞咽不畅，每必用水或汤才可顺利下咽，并经常口舌生疮数周不解，伴有神疲、气短、头晕、失眠、情绪烦躁易怒、有时胸口烦热、足冷明显、腰膝时冷痛、汗多、便秘，腹胀食后明显， 观其面色晦暗、 眼部白睛布满血丝、舌红胖大有齿痕，苔白厚腻，脉濡缓。另外其因腰膝疼痛拍片发现髋关节和膝关节均有明显积液。 辨证分析：患者一派脾肾阳气虚亏之象，因阳虚气不归元导致津液的化生、输布、蒸腾气化不利而口、眼、鼻、皮肤、阴部干燥，并且水不归元而积聚成水湿停聚于中焦和下肢关节，导致干燥与水湿内停同在。其火不归元而生浮火，则口舌生疮，且心肝虚火旺而失眠烦躁。治疗以温阳敛火、益气归水方剂：引火汤加减如下：
熟地20g 巴戟天12g 肉苁蓉9g 肉桂3g 黄连5g 麦冬20g 天冬12g 五味子6g 白芍20g 苍术12g 白术20g 露蜂房6g 葛根20g 干荷叶9g 砂仁9g 土茯苓20g 汉方已20g，水煎服，日一剂。
6剂后，患者症状就有减轻，干燥症状改善，饮食不用汤水即可顺利下咽，继续巩固服用20剂，诸症均大减，上方加减后嘱其续服调理2个月，干燥诸症基本痊愈。