真实的案例告诉你，重疾险并不是确诊即赔付
最近知乎保险话题下有一个问题：“支付宝健康保障里面的「大病无忧宝」有必要买吗？”
该问题下有一个回答很火热，这篇文章跟大家分享一下。
该回答的基本内容是原作者在支付宝领取了大病无忧宝重疾险，不巧领取后几十天就发生了急性心肌梗塞，作者申请理赔被拒赔了，原因是不属于重大疾病的保障范围。
01
原作者回答如下：
作者：画外故事
链接：
https://www.zhihu.com/question/60617863/answer/210413817
来源：知乎
著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。
建议别买。随便挖一个坑，就不给你赔钱。
这个结论不是基于我对支付宝的成见，我是支付宝信用分823的用户，我一年在淘宝上买的东西大到家具电器小到锅铲卫生纸啥都有，我水电煤气电话费物业费都用淘宝支付宝交。
我是无数个领取了支付宝赠送的“大病无忧宝”的淘宝用户中的一个，却是领取之后几十天就中头奖了似的得了列表中“25种重大疾病第二项”急性心肌梗塞“ 的少数幸运儿之一。
当29岁的我被从手术室推出来的时候，想了想自己平时爱运动爱生活不吸烟不喝酒，苦着脸问，”医生，为什么我会得这个病？“
”都是命“，他看着我很苦很衰的脸，可能想安慰我一下，结果还是说了句大实话。
那么支付宝大病无忧有没有在我逆天改命的过程中起到一点作用呢？先剧透看结果：
那我到底是不是属于理赔范围呢？我以为我是，起码医院是这么说的。
深圳市人民医院诊断： 急性心肌梗塞
看个简单的：因公司要求开的病假单
当我进出手术室，在CCU中躺着的时候，我并没有想到支付宝在我生命中的角色。我想到的是家人的处境，我的老婆，我的孩子，我的父亲。想到的是，这一次是不是摸到了鬼门关？
老婆赶来看我的时候，我手术已经做完了。她告诉我说，你同事给你发了qq消息。（做手术手机所有东西都留在外面了。）
同事给我截了个图：
我苦笑了一下，从没中过彩票的我，这次居然中了？是命运的嘲弄吗？
后来我发现，不是命运的嘲弄，是支付宝的嘲弄。
深圳市人民医院效率很高，我被诊断急性心肌梗塞后，立即做了手术，在心脏放了个支架。术后我恢复的还不错，两天后我出院了。我想起了同事的消息，1500块不多，但是也聊胜于无，在家休养的我开始申请理赔。在支付宝中看到了一些协议选项，并没有点开看，想想无非是：用户你好，我是你爹。
我把疾病诊断书等资料上传了，以为会像车险一样轻松。
后来支付宝下午两三点左右给我打了电话，当时我在午休（医生要求休息30天后，复诊身体状况），没有接到电话。
随后支付宝给我发了短信，说缺少资料。于是我把心电图、血液化验单等上传了。
又等了几天，支付宝下午又来了电话，还是没接着。几天后，下午终于接着支付宝客服的电话。首先感谢客服，打了好几个电话，态度很好。
支付宝客服回复：（记不太清了，大概回忆）
客服：我知道你是心肌梗塞，但是你的指标不符合赔付要求，不属于保障范围。你的心肌酶、肌钙蛋白没有变化。
我：有个什么肌钙蛋白是正常值的两倍啊？
客服：但是其他指标没有变化。
我：现在医院诊断为心肌梗塞，手术已经做了，你们还说不是心肌梗塞，不赔，我也没办法。我只能发到网上让大家评判了。
通话内容大概翻译一下：
-”.....(我是你亲爱的爹地，你爹的决定是不给你赔付)。你的资料不符合我们的条件。“-甜美温柔的客服MM.
-”啊，为啥？我已经做了手术了医院都诊断了为啥不是呢。“ 一脸呆滞的我。
".....(说不是就不是，说不赔就不赔，反正不符合我们的标准啦。我意已决。) 还有什么其他需要帮助的吗？"
”那还真是没有了呢。“一脸无奈的我。
附
深圳市人民医院诊断详细资料
02
原作者被确诊为急性前壁心肌梗死，重大疾病险又保障急性心肌梗塞，为什么还是被拒赔了呢？
保险公司的拒赔理由是不符合急性心肌梗塞重大疾病的诊断标准。
重大疾病的保险条款中，对急性心肌梗塞是有明确规定的，如下：
急性心机梗塞
指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:
(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;
(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;
(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;
(4)发病 90 天后,经检查证实左心室功能降低的,如左心室射血分数低于 50%。
是不是觉得这样的定义很严格、很变态、很坑人？
实际上，急性心肌梗塞的定义是由中国保险行业协会与中国医师协会在2007年共同制定并实施的25种重大疾病中的一种，作为标准以后凡是重大疾病保险产品必须涵盖这25种重大疾病且释义相同。
所以不论你买哪一家保险公司的重疾产品，关于急性心肌梗塞的定义或赔付标准都是一模一样的。
回归到本文的例子，原作者被诊断为急性心肌梗死，是否符合重大疾病中关于急性心肌梗塞的定义呢？
从病历中可以知道，
“突发胸痛3.5小时”符合条件(1)典型临床表现；
心电图有明显的改变符合条件(2)；
因为发病还没有90天，条件(4)自然是不满足的；
问题的焦点就在是否满足条件(3)：
原作者提供的资料显示肌钙蛋白T为0.031，正常值<0.014，是有异常的，但是否符合心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化？
保险公司认定是不符合的。
心肌酶或肌钙蛋白怎么样才算是有诊断意义的升高呢？怎么样才算呈符合急性心肌梗塞的动态性变化？
我翻看了我的《诊断学》书，里面对肌钙蛋白T是这样介绍的：
书上说，急性心肌梗塞时，肌钙蛋白T的峰值可为参考值的30-40倍，这也就是保险条款中说的“有诊断意义的升高”。
虽然不能要求所有的急性心肌梗塞的肌钙蛋白T都升高30-40倍，但案例中肌钙蛋白仅仅升高了2倍，保险公司判断没有诊断意义的升高也算合理。
03
这个案例保险公司拒赔是否合理，每个人都有自己的观点，也不是我想讨论的重点，我更想说的是普通消费者对重疾险的认识不足。
在一般消费者看来，重疾险是保障急性心肌梗塞的，那只要被医生诊断为急性心肌梗塞，保险公司就必须赔偿；
而实际的情况并不是这样，
即使被医生诊断为急性心肌梗塞了，保险条款中也明确是保障急性心肌梗塞的，也只有达到条款中的具体要求才可以获得赔偿。
不仅仅是急性心肌梗塞，重大疾病保险中的大多数疾病对赔付标准都是有明确条件限制的，比如脑中风后遗症：
脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性功 能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊 180 天后,仍遗留下列一种或 一种以上障碍:
(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
不仅仅是被诊断为脑中风后遗症，也并不仅仅是有轻微的后遗症就能获得赔偿，而是要有严重的后遗症，即至少符合三种障碍中的一种。
很多保险销售员在介绍重疾险的时候，常有一句话挂在嘴边“确诊即赔付”，实际情况并不完全是这样。
我在《重疾险确诊即赔付？并不完全是》有过介绍，能说的上确诊即赔付的基本上只有恶性肿瘤这一类疾病，其他的疾病大多都要求接受相应治疗或确诊后的时间限制。
所以，我们买重疾险，一定要对它所保障的各种疾病的理赔标准有基本的认识，很可能虽然被确诊为重大疾病中的一种，但是因为不符合疾病的更具体的要求，而不能获得赔偿。
04
很多人买保险，通常的策略是买一份小额医疗险，再买一份重大疾病保险，基本的想法是，小病有小额医疗险保障，大病有重大疾病险保障，这样看病都不用愁了。
实际上这样买保险，保障上来说是有很大缺口的，因为我们面临的疾病不仅仅只有感冒发烧这样的小病，或者恶性肿瘤这样的大病，还有很多疾病是介于这两者之间的，也需要很大的医药花费。
比如本文中的案例，确诊为急性心肌梗塞，但并未达到重大疾病的理赔标准，这时候的医疗费用怎么办？
这就是我一直推荐的尊享e生这样的百万医疗险发挥作用的地方，也是它如此受欢迎的一个原因。
百万医疗险的理赔不像重大疾病那样有严格的条件限制，只要合理住院且达到免赔额以上即可赔付，并且能提供足够高的保额，在解决医药费问题上会比重大疾病保险更加的管用。
如果配置保险，小额医疗险+百万医疗险+重大疾病险，这样的组合会更加的合理、有用。