李士懋时方12个
升降散
（2）火郁的临床特点。因火郁证包括范围甚广，且致郁因素不同，所郁部位有别，郁闭程度不等，正气强弱之殊，兼杂邪气之异，因而表现得纷纭繁杂。尽管千差万别，但由于都具火郁于内这一共同病理基础，故临床有其共性可循。下面从脉、舌、神、色、症几个方面加以叙述。
①脉：典型的火郁脉为沉而躁数。若见到这种典型的火郁脉，则火郁症的诊断起码可以肯定50%～90%。
沉主气，由于气滞不畅，气血不能外达以鼓荡血脉，故脉沉。凡火郁证，皆有气郁不畅这一共同病理改变，故脉皆当沉。恰如《四言举要》所云：“火郁多沉。”躁数之脉，乃火热被遏伏之象。火热属阳，主动。火热被郁于内，必不肯宁静，奔迫激荡，致脉沉而躁数。此脉在火郁证的诊断中，具有极为重要的意义。关于躁数脉，在《内经》《伤寒论》中都有很多重要论述。《内经》曰：“有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食……名阴阳交，交者死也”“汗出而脉尚躁盛者死”。《伤寒论》曰：“脉数急者，为传也。”数急即躁数之脉。脉躁数，乃热邪亢盛，阴不制阳，阳亢无制，主病进。它不仅作为热病是否传变的一个重要判断指征，而且是热病判断生死转归的一个重要指征，可见其意义之重要。我们多年来临床反复体验，躁脉的意义确如经典所言，不仅作为热病传变、转归的判断依据，甚至据脉数的程度，还可大致判断体温变化的程度及发展变化的时间。如有的患儿体温在40℃左右，若其脉虽数已趋缓和，可以判断此热不足虑，一经清透之后，少则半日，多则一日，体温就可趋于正常；也有的体温已然正常，但脉尚躁数，可预知不愈半日，体温将复又升高。甚至可据躁数程度，大致估计体温升高的度数，此已屡试不爽。火郁脉，因郁闭程度及火热盛衰的不同，也有很多变化。若热郁而伸，已有外达之势者，脉可由沉位渐浮起，呈浮数、浮洪之脉。若郁闭重者，脉可见沉细、沉迟、沉涩、沉而促结，甚至脉伏、脉厥。脉虽细、迟、涩、结，但绝非阴脉，按之必有一种躁急不宁之象。如《医家心法·诊法》曰：“怫郁之脉，大抵多弦涩迟滞，其来也必不能缓，其去也必不肯迟，先有一种似数非数躁动之象。”《寒温条辨》云：“温病脉沉涩而小急，此伏热之毒，滞于少阴，断不可误为虚寒。”
②舌：火热郁闭，不得外达而上灼，其舌当红。由于火郁轻重之不同，舌红程度亦有差别。轻者，舌质可无改变，但必不淡；郁热初起者，可舌边尖红，或舌尖起粟点；重者红；再重则绛而少津，甚至绛紫干敛，或舌蹇。
③神色：面色当红而滞，总有一种热邪怫郁不达的红而暗滞之感。
④神志：轻者心烦少寐，重则谵语、狂躁，甚至昏厥。
⑤症：内呈一派热象，如渴喜冷饮、口哕喷人、气粗喘促、胸腹灼热、溲赤便结或下利臭秽等。外呈一派寒象，如恶寒肢厥，甚至通体皆厥，或脘腹冷、背冷等。由于热郁部位不同，尚兼有不同脏腑见证。如心经郁热，见烦躁不寐、谵狂昏厥、斑疹疮疡、口舌生疮等；肺经郁热，见咽痛咳喘、胸闷胸痛等；肝经郁热，见头晕目眩、胁肋胀痛、烦躁易怒、抽搐瘛疭等；脾经郁热，见身热倦怠、呕吐下利、脘腹胀满、牙痛龈肿等。
（3）火郁的治疗。火郁的治疗，概括起来就是清透二字。有热固当清，有郁固当透。“火郁发之”，王冰以汗训发，失于偏狭。发之，固然包括汗法，然其含义，远比汗法要广。凡能畅达气机，使郁热得以透发者，皆谓之发。张景岳喻之“如开其窗，揭其被，皆谓之发”。如何使气机畅达？原则是“祛其壅塞，展布气机”。首先要分析致郁之因，采用针对性的措施，以祛其壅塞，使气机得以展布。如外感致郁者当散邪，气滞致郁者当疏达，血瘀致郁者当活血，食积致郁者当消导。凡此，皆谓祛其壅塞，展布气机。清热透邪，当贯彻火郁的全过程。若不知火郁之机理，见热即清，过于寒凉，以期截断扭转，往往冰伏气机，反使郁热内走。瞿文楼曰：“温虽热疾，切不可简单专事寒凉。治温虽有卫气营血之别，阶段不同，但必须引邪外出。若不透邪，专事寒凉，气机闭塞，如何透热，又如何转气？轻则必重，重则无法医矣。”改后之升降散为：白僵蚕酒炒二钱，全蝉蜕去土一钱，广姜黄去皮三钱，川大黄生四钱，合研匀。病轻者分四次服，最重者分两次服。黄酒两盅，蜜一两，调匀冷服。
杨氏将其列为治温15方之总方，主治病证计有：“表里三焦大热，其证不可名状者，此方主之。如头痛眩晕，胸膈胀闷，心腹疼痛，呕哕吐食者；如内烧作渴，上吐下泻，身不发热者；如憎寒壮热，一身骨节酸痛，饮水无度者；如四肢厥冷，身凉如冰，而气喷如火，烦躁不宁者；如身热如火，烦渴引饮，头面浮肿，其大如斗者；如咽喉肿痛，痰涎涌盛，滴水不能咽者；如遍身红肿发块如瘤者；如斑疹杂出，有似丹毒风疮者；如胸高胁起胀痛，呕如血汁者；如血从口鼻出或目出，或牙缝出、毛孔出者；如血从大便出，甚如烂瓜肉，屋漏水者；如小便涩淋如血滴点作疼不可忍者；如小便不通，大便火泻无度，腹痛肠鸣如雷者；如便清泻白，足重难移者；如肉 筋惕者；如舌卷囊缩，或舌出寸许，绞扰不住，音声不出者；如谵语狂乱，不省人事，如醉如痴者；如头痛如破，腰痛如折，满面红肿，目不能开者；如热盛神昏，形如醉人，哭笑无常，目不能开者；如手舞足蹈，见神见鬼，似疯癫狂祟者；如误服发汗之药变为亡阳之证而发狂叫跳，或昏不识人者。外证不同，受邪不一，凡未曾服过他药者，无论十日、半月、一月，但服此散，无不辄效也。”升降散所治计约70余证，包括了叶氏所说的卫气营血各个传变阶段的病变。以其受邪则一，故皆予升降散治之。
（4）升降散加减。
温病由于郁热程度、兼夹邪气、邪袭病位、正气强弱等诸多不同，因而应用升降散时，尚须依据具体情况，灵活加减。
因湿遏热郁者，加茵陈、滑石、佩兰、菖蒲等；温邪袭肺者，加豆豉、栀子、连翘、薄荷、牛蒡子等；情志怫逆致热郁者，加玫瑰花、代代花、绿萼梅、川楝子等；瘀血致郁者，加赤芍、丹皮、桃仁、红花、紫草等；痰浊蕴阻而热郁者，加瓜蒌、川贝、黛蛤散、杏仁、竹沥等；食积中阻热郁者，加三仙、鸡内金、炒枳壳、焦槟榔等；阳明腑实热瘀者，加芒硝、枳实；郁热重者，加石膏、知母、黄芩等；热郁津伤者，加芦根、花粉、石斛等；气血两燔者，加石膏、知母、黄芩、水牛角、生地、丹皮、赤芍等；热郁兼气虚者，加西洋参、生黄芪、山药等；肝经郁热上扰者，加桑叶、菊花、苦丁茶、胆草、栀子、石决明等。总之，加减颇多，应用甚广。
（5）新加升降散。余用升降散，恒加豆豉10g、栀子7g、连翘15g、薄荷4g，助其清透之力，名之曰新加升降散。
①加栀子、豆豉，乃受叶天士治风温诸案之启发。上焦心肺所居，包括卫气营血各个传变阶段。上焦气机畅达，则郁伏之热可透达于外而解；若气机窒塞，则逼热入营，出现逆传心包。所以，解决好气分郁热至为关键。栀子豉汤，辛开苦降，为宣透胸膈郁热之主方。虚烦不得眠，反复颠倒，已露热淫心营之端倪；胸中窒，乃气机窒塞不通。此时若不辛以开郁，宣畅气机，必逼热入营，出现神昏谵语或狂躁。所以升降散加栀子豉汤，增其宣泄郁热之力。②重用连翘者，受张锡纯之启发。张氏称连翘“升浮宣散，流通气血，治十二经血凝气聚”“治外感风热，用至一两必能出汗，且发汗之力甚柔和，又甚绵长”。张氏曾治一少年风温初得，俾单用连翘一两煎汤服，彻夜微汗，翌晨病若失。余取其清热解毒，入心经且散热结，升浮宣散，透热外达。③少加薄荷者，取其辛凉宣散，辛以解郁，疏风热而外达。凡郁热者，不论外感内伤、内外儿妇各科，余皆以此方化裁，颇觉得心应用。
（6）杨氏治温15方。杨栗山治温15方，曰：“轻则清之，神解散、清化汤、芳香饮、大小清凉散、大小复苏饮、增损三黄石膏汤八方；重则泻之，增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一顺气汤、增损普济消毒饮、解毒承气汤六方；而升降散其总方也，轻重皆可酌用。”兹将各方抄录于下。
二、补中益气汤（《脾胃论》）
1.气虚发热的机理气虚发热，以甘温法治之，乃东垣一大发明，代表方为补中益气汤。关于气虚发热，东垣称阴火、贼火。
2.临床应用关于补中益气汤的应用，后世发生了演变，现多用于三种情况：
一是虚人外感，用以扶正祛邪；
二是用于因气虚而长期、反复发热者，用以甘温除热；
三是用于治疗脾虚中气不足的内伤杂证，如倦怠、乏力、头昏、头沉、胸闷气短、脘腹胀满、食谷不馨、自汗畏风、易致外感、九窍不利、便溏白带、脉弱舌淡等。而东垣创立此方时，是用以治疗疫病流行的。李杲所处的年代，正值宋金元战乱，饥荒连年，疫病流行，东垣于《内外伤辨惑论》云：“都人不受病者万无一二，既病而死者，继踵而不绝。都门十有二所，每日各门所送多者二千，少者不下一千，似此者几三月。”且大梁、东平、太原、凤翔病伤而死，无不然也。可见疫病流行，夭枉之惨烈。惜医者不识，误作外伤风寒表实之证治之，医杀之耳。东垣指出此“皆由中气不足，乃能生发耳”，创补中益气汤治之。因一般之脾虚中气不足之证，不属郁热范畴，故不论之，本文重点讨论补中益气汤甘温除大热的机理和临床应用。
5.气虚发热的临床特点和使用指征气虚发热，具有以下特点：
第一，发热病程可长可短，长者可数月、数年。
第二，间断发热，每隔数日或数月发热1次，每次发作可持续三五日或七八日。体温一般在38℃以下，亦有高达39℃以上者；亦有仅是自觉发热症状，体温不高。
第三，每次发作，一般都有明显诱因，或烦劳，或外感。经云：“阳气者，烦劳则张。”劳，包括劳心、劳力、房劳；烦，指情绪波动，或休息不好，易于发作，至于外感因素，另论。
第四，一日之中，多于晨起日升至午前为著，因阳气虚，不能固于其位而易升浮，上午正当阳升之时，故阳易升浮而热著。
第五，伴有气虚的症状，如倦怠肢困、精神不振、心慌气短、自汗畏风等。所畏之风，非室外旷野之风，乃畏户牖缝隙之风。
第六，脉虚，这是判断气虚发热的关键指征。所谓脉虚则正虚，然正虚又有阴阳气血之分。一般而言，阴虚者脉细数，且伴虚热之征；阳虚者脉微细，伴寒象；血虚者，一般都兼有气虚、阳虚，伴不华、不荣之象，脉多细无力；气虚者脉虚，伴气虚之见症。气虚之脉，主要特征是脉沉取无力。其无力的程度，有轻重之别，轻者吾称之为脉减或逊，明显者称沉取无力。其脉位可浮可沉，因气虚无力鼓荡血脉，故脉可沉，虚的程度较轻者，脉亦可不沉。
若脉浮而按之无力者，乃气虚而浮动之象，此时于益气升阳方中，加收敛之品，防其脱越，常于方中加白芍，重者加山茱萸、五味子。
至于脉见弦、滑、数者，只要沉取无力，皆以虚看。
脉的分部，
若寸部无力，乃清气不升；
关脉无力，乃肝脾虚；
尺部无力，属肾气虚，或肾阳虚，再结合其他三诊来断。
脾虚则百病由生，而补中益气汤乃健脾益气之代表方，故应用甚广。此处所言，仅限于甘温除大热者。
6.关于气虚发热与外感发热的讨论
从发病时间上，外感发热与内伤发热有别。内伤发热可反复发作，或十天半月，或一二月发热一次；而外感发热，则感邪即热，无反复发作史。但是正虚之人易于外感，或一二月感冒发热一次，这与气虚的反复发热也难区分。东垣描述的气虚发热证象白虎，见“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热”，东垣所治者为疫病，现在临床像这样典型的少，而以长期反复低热者多。气虚发热的临床表现，虽与外感发热多有相似之处，鉴别的关键在脉，脉可数，亦可浮大洪数，但按之无力者，必属正虚。正如东垣于《内外伤辨惑论·暑伤胃气东垣所创的补中益气汤，是纯为脾虚而阴火上冲者，并无外邪。
方中主要由两部分药物组成，
一组是人参、黄芪、白术、甘草，健脾益气；一组是升麻、柴胡，升发脾之清阳，因脾以升为健，故用之。一组是当归，以和血，橘皮以防滞。然升麻、柴胡皆辛味升浮之品，既可升发脾之清阳，又兼有疏达外邪之功，纯为脾虚者可用，若气虚兼有外邪者亦可用。
若外邪比重多点，则在升麻、柴胡的基础上，量加荆芥、苏叶、防风、羌活、生姜一二味即可。
通过以上论述，可得出一个结论，就是纯虚的脾虚阴火上冲与虚人外感，在有无外邪的问题上，是难以像《内外伤辨惑论》那样截然区分的。这样，也就扩大了补中益气汤的应用范围，纯虚者可用，正虚外感者亦可用。
关于脉虚大浮数者，已有气浮于外的表现，要防其脱越，此时再单纯用补中益气汤就非所宜，当在补中益气汤的基础上加收敛之品，如白芍、五味子、山茱萸等，或加龙骨、牡蛎以潜镇，防止正气之脱越。
小柴胡汤，乌梅丸