李士懋时方12个

升降散
(2)火郁的临床特点。因火郁证包括范围甚广,且致郁因素不同,所郁部位有别,郁闭程度不等,正气强弱之殊,兼杂邪气之异,因而表现得纷纭繁杂。尽管千差万别,但由于都具火郁于内这一共同病理基础,故临床有其共性可循。下面从脉、舌、神、色、症几个方面加以叙述。
①脉:典型的火郁脉为沉而躁数。若见到这种典型的火郁脉,则火郁症的诊断起码可以肯定50%~90%。
沉主气,由于气滞不畅,气血不能外达以鼓荡血脉,故脉沉。凡火郁证,皆有气郁不畅这一共同病理改变,故脉皆当沉。恰如《四言举要》所云:“火郁多沉。”躁数之脉,乃火热被遏伏之象。火热属阳,主动。火热被郁于内,必不肯宁静,奔迫激荡,致脉沉而躁数。此脉在火郁证的诊断中,具有极为重要的意义。关于躁数脉,在《内经》《伤寒论》中都有很多重要论述。《内经》曰:“有病温者,汗出辄复热,而脉躁疾,不为汗衰,狂言不能食……名阴阳交,交者死也”“汗出而脉尚躁盛者死”。《伤寒论》曰:“脉数急者,为传也。”数急即躁数之脉。脉躁数,乃热邪亢盛,阴不制阳,阳亢无制,主病进。它不仅作为热病是否传变的一个重要判断指征,而且是热病判断生死转归的一个重要指征,可见其意义之重要。我们多年来临床反复体验,躁脉的意义确如经典所言,不仅作为热病传变、转归的判断依据,甚至据脉数的程度,还可大致判断体温变化的程度及发展变化的时间。如有的患儿体温在40℃左右,若其脉虽数已趋缓和,可以判断此热不足虑,一经清透之后,少则半日,多则一日,体温就可趋于正常;也有的体温已然正常,但脉尚躁数,可预知不愈半日,体温将复又升高。甚至可据躁数程度,大致估计体温升高的度数,此已屡试不爽。火郁脉,因郁闭程度及火热盛衰的不同,也有很多变化。若热郁而伸,已有外达之势者,脉可由沉位渐浮起,呈浮数、浮洪之脉。若郁闭重者,脉可见沉细、沉迟、沉涩、沉而促结,甚至脉伏、脉厥。脉虽细、迟、涩、结,但绝非阴脉,按之必有一种躁急不宁之象。如《医家心法·诊法》曰:“怫郁之脉,大抵多弦涩迟滞,其来也必不能缓,其去也必不肯迟,先有一种似数非数躁动之象。”《寒温条辨》云:“温病脉沉涩而小急,此伏热之毒,滞于少阴,断不可误为虚寒。”

②舌:火热郁闭,不得外达而上灼,其舌当红。由于火郁轻重之不同,舌红程度亦有差别。轻者,舌质可无改变,但必不淡;郁热初起者,可舌边尖红,或舌尖起粟点;重者红;再重则绛而少津,甚至绛紫干敛,或舌蹇。

③神色:面色当红而滞,总有一种热邪怫郁不达的红而暗滞之感。

④神志:轻者心烦少寐,重则谵语、狂躁,甚至昏厥。

⑤症:内呈一派热象,如渴喜冷饮、口哕喷人、气粗喘促、胸腹灼热、溲赤便结或下利臭秽等。外呈一派寒象,如恶寒肢厥,甚至通体皆厥,或脘腹冷、背冷等。由于热郁部位不同,尚兼有不同脏腑见证。如心经郁热,见烦躁不寐、谵狂昏厥、斑疹疮疡、口舌生疮等;肺经郁热,见咽痛咳喘、胸闷胸痛等;肝经郁热,见头晕目眩、胁肋胀痛、烦躁易怒、抽搐瘛疭等;脾经郁热,见身热倦怠、呕吐下利、脘腹胀满、牙痛龈肿等。

(3)火郁的治疗。火郁的治疗,概括起来就是清透二字。有热固当清,有郁固当透。“火郁发之”,王冰以汗训发,失于偏狭。发之,固然包括汗法,然其含义,远比汗法要广。凡能畅达气机,使郁热得以透发者,皆谓之发。张景岳喻之“如开其窗,揭其被,皆谓之发”。如何使气机畅达?原则是“祛其壅塞,展布气机”。首先要分析致郁之因,采用针对性的措施,以祛其壅塞,使气机得以展布。如外感致郁者当散邪,气滞致郁者当疏达,血瘀致郁者当活血,食积致郁者当消导。凡此,皆谓祛其壅塞,展布气机。清热透邪,当贯彻火郁的全过程。若不知火郁之机理,见热即清,过于寒凉,以期截断扭转,往往冰伏气机,反使郁热内走。瞿文楼曰:“温虽热疾,切不可简单专事寒凉。治温虽有卫气营血之别,阶段不同,但必须引邪外出。若不透邪,专事寒凉,气机闭塞,如何透热,又如何转气?轻则必重,重则无法医矣。”改后之升降散为:白僵蚕酒炒二钱,全蝉蜕去土一钱,广姜黄去皮三钱,川大黄生四钱,合研匀。病轻者分四次服,最重者分两次服。黄酒两盅,蜜一两,调匀冷服。

杨氏将其列为治温15方之总方,主治病证计有:“表里三焦大热,其证不可名状者,此方主之。如头痛眩晕,胸膈胀闷,心腹疼痛,呕哕吐食者;如内烧作渴,上吐下泻,身不发热者;如憎寒壮热,一身骨节酸痛,饮水无度者;如四肢厥冷,身凉如冰,而气喷如火,烦躁不宁者;如身热如火,烦渴引饮,头面浮肿,其大如斗者;如咽喉肿痛,痰涎涌盛,滴水不能咽者;如遍身红肿发块如瘤者;如斑疹杂出,有似丹毒风疮者;如胸高胁起胀痛,呕如血汁者;如血从口鼻出或目出,或牙缝出、毛孔出者;如血从大便出,甚如烂瓜肉,屋漏水者;如小便涩淋如血滴点作疼不可忍者;如小便不通,大便火泻无度,腹痛肠鸣如雷者;如便清泻白,足重难移者;如肉 筋惕者;如舌卷囊缩,或舌出寸许,绞扰不住,音声不出者;如谵语狂乱,不省人事,如醉如痴者;如头痛如破,腰痛如折,满面红肿,目不能开者;如热盛神昏,形如醉人,哭笑无常,目不能开者;如手舞足蹈,见神见鬼,似疯癫狂祟者;如误服发汗之药变为亡阳之证而发狂叫跳,或昏不识人者。外证不同,受邪不一,凡未曾服过他药者,无论十日、半月、一月,但服此散,无不辄效也。”升降散所治计约70余证,包括了叶氏所说的卫气营血各个传变阶段的病变。以其受邪则一,故皆予升降散治之。

(4)升降散加减。
温病由于郁热程度、兼夹邪气、邪袭病位、正气强弱等诸多不同,因而应用升降散时,尚须依据具体情况,灵活加减。

因湿遏热郁者,加茵陈、滑石、佩兰、菖蒲等;温邪袭肺者,加豆豉、栀子、连翘、薄荷、牛蒡子等;情志怫逆致热郁者,加玫瑰花、代代花、绿萼梅、川楝子等;瘀血致郁者,加赤芍、丹皮、桃仁、红花、紫草等;痰浊蕴阻而热郁者,加瓜蒌、川贝、黛蛤散、杏仁、竹沥等;食积中阻热郁者,加三仙、鸡内金、炒枳壳、焦槟榔等;阳明腑实热瘀者,加芒硝、枳实;郁热重者,加石膏、知母、黄芩等;热郁津伤者,加芦根、花粉、石斛等;气血两燔者,加石膏、知母、黄芩、水牛角、生地、丹皮、赤芍等;热郁兼气虚者,加西洋参、生黄芪、山药等;肝经郁热上扰者,加桑叶、菊花、苦丁茶、胆草、栀子、石决明等。总之,加减颇多,应用甚广。

(5)新加升降散。余用升降散,恒加豆豉10g、栀子7g、连翘15g、薄荷4g,助其清透之力,名之曰新加升降散。

①加栀子、豆豉,乃受叶天士治风温诸案之启发。上焦心肺所居,包括卫气营血各个传变阶段。上焦气机畅达,则郁伏之热可透达于外而解;若气机窒塞,则逼热入营,出现逆传心包。所以,解决好气分郁热至为关键。栀子豉汤,辛开苦降,为宣透胸膈郁热之主方。虚烦不得眠,反复颠倒,已露热淫心营之端倪;胸中窒,乃气机窒塞不通。此时若不辛以开郁,宣畅气机,必逼热入营,出现神昏谵语或狂躁。所以升降散加栀子豉汤,增其宣泄郁热之力。②重用连翘者,受张锡纯之启发。张氏称连翘“升浮宣散,流通气血,治十二经血凝气聚”“治外感风热,用至一两必能出汗,且发汗之力甚柔和,又甚绵长”。张氏曾治一少年风温初得,俾单用连翘一两煎汤服,彻夜微汗,翌晨病若失。余取其清热解毒,入心经且散热结,升浮宣散,透热外达。③少加薄荷者,取其辛凉宣散,辛以解郁,疏风热而外达。凡郁热者,不论外感内伤、内外儿妇各科,余皆以此方化裁,颇觉得心应用。

(6)杨氏治温15方。杨栗山治温15方,曰:“轻则清之,神解散、清化汤、芳香饮、大小清凉散、大小复苏饮、增损三黄石膏汤八方;重则泻之,增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一顺气汤、增损普济消毒饮、解毒承气汤六方;而升降散其总方也,轻重皆可酌用。”兹将各方抄录于下。

二、补中益气汤(《脾胃论》)

1.气虚发热的机理气虚发热,以甘温法治之,乃东垣一大发明,代表方为补中益气汤。关于气虚发热,东垣称阴火、贼火。

2.临床应用关于补中益气汤的应用,后世发生了演变,现多用于三种情况:

一是虚人外感,用以扶正祛邪;

二是用于因气虚而长期、反复发热者,用以甘温除热;
三是用于治疗脾虚中气不足的内伤杂证,如倦怠、乏力、头昏、头沉、胸闷气短、脘腹胀满、食谷不馨、自汗畏风、易致外感、九窍不利、便溏白带、脉弱舌淡等。而东垣创立此方时,是用以治疗疫病流行的。李杲所处的年代,正值宋金元战乱,饥荒连年,疫病流行,东垣于《内外伤辨惑论》云:“都人不受病者万无一二,既病而死者,继踵而不绝。都门十有二所,每日各门所送多者二千,少者不下一千,似此者几三月。”且大梁、东平、太原、凤翔病伤而死,无不然也。可见疫病流行,夭枉之惨烈。惜医者不识,误作外伤风寒表实之证治之,医杀之耳。东垣指出此“皆由中气不足,乃能生发耳”,创补中益气汤治之。因一般之脾虚中气不足之证,不属郁热范畴,故不论之,本文重点讨论补中益气汤甘温除大热的机理和临床应用。

5.气虚发热的临床特点和使用指征气虚发热,具有以下特点:
第一,发热病程可长可短,长者可数月、数年。
第二,间断发热,每隔数日或数月发热1次,每次发作可持续三五日或七八日。体温一般在38℃以下,亦有高达39℃以上者;亦有仅是自觉发热症状,体温不高。

第三,每次发作,一般都有明显诱因,或烦劳,或外感。经云:“阳气者,烦劳则张。”劳,包括劳心、劳力、房劳;烦,指情绪波动,或休息不好,易于发作,至于外感因素,另论。

第四,一日之中,多于晨起日升至午前为著,因阳气虚,不能固于其位而易升浮,上午正当阳升之时,故阳易升浮而热著。

第五,伴有气虚的症状,如倦怠肢困、精神不振、心慌气短、自汗畏风等。所畏之风,非室外旷野之风,乃畏户牖缝隙之风。

第六,脉虚,这是判断气虚发热的关键指征。所谓脉虚则正虚,然正虚又有阴阳气血之分。一般而言,阴虚者脉细数,且伴虚热之征;阳虚者脉微细,伴寒象;血虚者,一般都兼有气虚、阳虚,伴不华、不荣之象,脉多细无力;气虚者脉虚,伴气虚之见症。气虚之脉,主要特征是脉沉取无力。其无力的程度,有轻重之别,轻者吾称之为脉减或逊,明显者称沉取无力。其脉位可浮可沉,因气虚无力鼓荡血脉,故脉可沉,虚的程度较轻者,脉亦可不沉。

若脉浮而按之无力者,乃气虚而浮动之象,此时于益气升阳方中,加收敛之品,防其脱越,常于方中加白芍,重者加山茱萸、五味子。

至于脉见弦、滑、数者,只要沉取无力,皆以虚看。

脉的分部,
若寸部无力,乃清气不升;
关脉无力,乃肝脾虚;
尺部无力,属肾气虚,或肾阳虚,再结合其他三诊来断。

脾虚则百病由生,而补中益气汤乃健脾益气之代表方,故应用甚广。此处所言,仅限于甘温除大热者。

6.关于气虚发热与外感发热的讨论

从发病时间上,外感发热与内伤发热有别。内伤发热可反复发作,或十天半月,或一二月发热一次;而外感发热,则感邪即热,无反复发作史。但是正虚之人易于外感,或一二月感冒发热一次,这与气虚的反复发热也难区分。东垣描述的气虚发热证象白虎,见“气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止,皮肤不任风寒而生寒热”,东垣所治者为疫病,现在临床像这样典型的少,而以长期反复低热者多。气虚发热的临床表现,虽与外感发热多有相似之处,鉴别的关键在脉,脉可数,亦可浮大洪数,但按之无力者,必属正虚。正如东垣于《内外伤辨惑论·暑伤胃气东垣所创的补中益气汤,是纯为脾虚而阴火上冲者,并无外邪。

方中主要由两部分药物组成,
一组是人参、黄芪、白术、甘草,健脾益气;一组是升麻、柴胡,升发脾之清阳,因脾以升为健,故用之。一组是当归,以和血,橘皮以防滞。然升麻、柴胡皆辛味升浮之品,既可升发脾之清阳,又兼有疏达外邪之功,纯为脾虚者可用,若气虚兼有外邪者亦可用。

若外邪比重多点,则在升麻、柴胡的基础上,量加荆芥、苏叶、防风、羌活、生姜一二味即可。

通过以上论述,可得出一个结论,就是纯虚的脾虚阴火上冲与虚人外感,在有无外邪的问题上,是难以像《内外伤辨惑论》那样截然区分的。这样,也就扩大了补中益气汤的应用范围,纯虚者可用,正虚外感者亦可用。

关于脉虚大浮数者,已有气浮于外的表现,要防其脱越,此时再单纯用补中益气汤就非所宜,当在补中益气汤的基础上加收敛之品,如白芍、五味子、山茱萸等,或加龙骨、牡蛎以潜镇,防止正气之脱越。

小柴胡汤,乌梅丸

(0)

相关推荐