一文掌握 | 48个髋关节置换手术要点

• 术前15问

一问：术前需要做哪些检查？

答：血常规+生化+ESR+CRP+双髋正位片+患侧股骨正侧位片+髋关节CT+MRI（化髋或结核髋）。

二问：术前是否需要检查牙科？

答：无需常规检查；症状性牙龈炎需要治疗。

三问：是否需要行尿液检查？

答：不需要！无症状菌尿无需治疗；尿路感染需要治疗。

四问：类风湿患者是否需要停药？

答：生物制剂需要停药一个周期。

五问：营养不良是否需要纠正？

答：需要，纠正到白蛋白>35g/L。

六问：鼻腔MRSA是否需要筛查？

答：不需要常规筛查。

七问：血糖控制在多少合适？

答：<7.5～8mmol/L。

八问：既往关节手术有植入物者，何时行THA合适？

答：至少间隔6个月后再进行关节置换术。

九问：术前是否需要模板测量？

答：由于现在均为数码X线片，测量不准，因此我不用，但是我会在电脑上评估股骨头中心与大转子关系，髋臼的大小，以及双下肢长度差异。

十问：术前需要备皮吗？

答：对体毛茂盛者，建议修剪，不要用刀片刮；一般患者无需备皮；但所有患者术前均需要用洗必泰，或者至少肥皂洗澡。

十一问：是否需要备血？

答：尽管单侧THA多数情况下不需要输血，但仍建议常规备血。

十二问：抗生素如何使用？

答：术前1次，术后1次。具体要根据医院条件及患者情况。

十三问：是否需要用氨甲环酸，怎么用？

答：常规使用，术前、术后各1.5g。

十四问：使用什么麻醉？

答：主要由麻醉医生决定，老年患者建议腰麻。

十五问：是否需要导尿？

答：全麻我不用，但少数麻醉医生需要用，一般建议手术时间<1h，可不用。

• 术中27问

一问：用什么消毒剂消毒皮肤？

答：这个主要根据医院，建议用含酒精消毒剂。

二问：是否需要用贴膜？

答：建议用含碘贴膜，否则切口周围不贴，其他地方需要用普通贴膜封住，且要间断性使用酒精消毒切口周围皮肤。

三问：刀片是否需要更换？

答：皮肤与皮下组织刀片需要分开。

四问：选择什么入路？

答：根据自己熟悉及患者特点选用。我现在基本一半后外侧，一半DAA。

五问：关节囊是否切除？

答：后外侧入路不切，DAA根据疾病类型采用保留或切除。

六问：髋臼如何暴露？

答：前壁、横韧带下方、后壁各一把Hoffman拉钩，使髋臼各个部分均需要在你眼底下。

七问：如何确定臼杯角度？

答：一般患者根据体位+解剖标志确定（如横韧带），特殊患者采用功能性前倾角度，如存在脊柱后凸畸形患者；目标角度外展40°，前倾15°～20°（后外侧入路）或5°～10°（DAA）。

八问：如何锉磨髋臼？

答：我一般跳锉，建议大家从小到大锉。

九问：如何掌握髋臼锉磨深度？

答：正常髋臼磨平卵圆窝；浅髋臼结合臼杯覆盖情况，可适度磨穿内壁。

十问：臼杯如何压配？

答：我会根据骨质、臼杯涂层以及术中测量磨锉的直径决定（同号、1mm、2mm、4mm压配都用过）。术前要了解厂家要求（如强生1mm压配，捷迈2mm压配）。

十一问：防脱内衬高边如何放置？

答：我是根据术中臼杯外展角度及前倾角决定（后入路：我会选择性放在后上、后方、后下；DAA：我只放在后上）。

十二问：髋臼螺钉打不打？

答：我现在都打，以前基本不打。建议打，否则如果术后臼杯松动，打官司可能会输。

十三问：髋臼螺钉位置？

答：我喜欢打两边的螺钉，因为这两枚螺钉之间距离较远，对臼杯稳定性控制更好。按臼杯前要想好你要打哪两个孔，再决定怎么安放臼杯，使安全的置入螺钉。

十四问：髋臼螺钉打几枚，长度？

答：至少打2枚，我一般选择30 mm和25 mm。

十五问：摩擦界面如何选择？

答：≤70岁我强烈要求患者选用陶对陶或陶对高交联聚乙烯，＞70岁随便患者。

十六问：股骨头直径如何选择？

答：脱位风险高的患者，我会尽量磨到能安装36mm的股骨头，其他患者根据臼杯大小对应的股骨头直径选用。

十七问：股骨柄如何选择？

答：均用锥形柄；骨质量好者可选用短柄，DDH患者根据髓腔大小选择适当股骨柄，其他选用标准柄。如果患者骨质量差，且患者要求使用国产假体，我会选择骨水泥型。

十八问：股骨柄如何放置？

答：根据髓腔方向安装，尽量做到中立位放置，可容许5°内外翻。

十九问：是否需要恢复股骨偏距（Offset）？

答：尽量恢复，不强求。

二十问：是否需要确保双下肢等长？

答：术中尽量恢复等长，但以关节稳定为主。

二十一问：恢复肢体长度的方法？

答：术前测量股骨头中心与大转子关系，术中恢复这种关系+切皮前比较双下肢长度，假体安装试模后再次比较。

二十二问：联合前倾角度数？

答：我的目标是37°，术中测量基本在35-40°。

二十三问：术中股骨骨折如何处理？

答：股骨骨折仅限于股骨距区，假体稳定不处理骨折；超过小转子则不管假体是否稳定均需要钢丝捆扎。

二十三问：术中髋臼骨折如何处理？

答：单纯后壁骨折，臼杯稳定者三枚髋臼螺钉；后柱骨折，不管臼杯是否稳定，均后柱钢板+三枚髋臼螺钉。

二十四问：是否放置引流管？

答：我建议不用，特别是在用了氨甲环酸及采用DAA时；如果用不超过24h。

二十五问：如何缝合软组织？

答：关节囊，梨状肌，阔筋膜，皮下，皮内；均用可吸收线。

二十六问：如何镇痛？

答：镇痛泵+口服非甾体镇痛药。

二十七问：髋臼骨赘如何处理？

答：前方骨赘不能超过5mm，后面不能超过10mm，否则均要截除。臼杯及螺钉置入后除去骨赘，如果骨赘影响股骨头脱出等操作，则先适当除去骨赘。我喜欢用摆锯去除骨赘，不建议用骨刀，特别是臼杯安放后。

• 术后6问

一问：如何抗凝？

答：均用（低分子肝素钠或利伐沙班）。

二问：术后体位？

答：卧床时不限制体位，后外侧入路6周髋关节曲屈不超过90°；DAA不限制患者体位。

三问：术后负重时间？

答：根据术中情况决定，如果术中没有骨折且假体稳定，则第二天即可负重活动。

四问：术后脱位发生率？

答：我的患者无一例脱位，文献报道1%～3%。

五问：术后感染发生率？

答：我的患者无一例感染，文献报道0.5%～1%。

六问：术后如何随访？

答：术后1、3、6、12、以后每年随访1次（最新建议随访时间为：术后1个月，3个月， 1年，7年，以后每3年随访1次）

来源：谈髋论膝