【医者论治】遵循指南，更尊重患者基础，打造个体化最佳治疗！

给予每一位患者合适的个体化治疗方案是临床医生追求的使命。今天展示的案例，充分体现了临床治疗中根据患者情况及时调整方案给患者带来的获益。也为局晚患者的个体化治疗调整带来了启发。

案例分享

1.患者诊断过程：

患者64岁男性，因“咳嗽，咳痰伴活动后喘息2月余，进行性加重2周”于2019年11月5日入院检查。胸部CT示：右肺门软组织团块，右主支气管、右上叶支气管腔内高敏度影，右上支气管闭塞；伴右侧肺门及隆突下淋巴结转移。

肿瘤标记物：非小细胞肺癌相关抗原 3.6ng/ml（<2.08）。

免疫组化示：CK、CK5/6、P63和P40阳性，Syn（±），CK7、CgA和CD56阴性；PDL1（-）。

病理诊断为：（右中间干内侧壁肿物活检）低分化癌，倾向鳞状细胞癌。

初步诊断为：1）右肺鳞状细胞癌cT3N2M0 IIIB期；2）阻塞性肺炎

2. 治疗方案考虑：

根据目前最新的国际肺癌指南，对于IIIB的局晚期患者，推荐同步放化疗后进行免疫巩固治疗。

3.治疗过程：

1）2019.11.10开始给予白蛋白紫杉醇400mg d1+顺铂30mg d1-d3  q21d治疗，2周后药效评估，患者化疗后自述咳嗽咳痰较前减轻不明显。CT对比如下，病灶未缩小，PD? SD?。

2020.03正值疫情严重之时，结合患者既往有“肺气肿、肺心病”病史，患者及家属拒绝胸部放射治疗。2020.03.10启动免疫联合化疗，给予英非凡Durvalumab 620mg d1+白蛋白紫杉醇400mg d1+顺铂30mg d1-d3  q21d。2周期后评效：患者自述咳嗽咳痰较前明显减轻。CT评估部分缓解（PR）。

继续化免治疗，7月份CT复查，病灶继续缩小，疗效评价维持PR！

案例总结

1. III期不可切除的非小细胞肺癌尽可能严格按照PACIFIC模式治疗；

对于病灶尚未发生远处转移的，但丧失手术机会的局晚患者（IIB、IIIC），标准治疗并不是简单的化疗，而是在化疗的基础上增加局部的放疗。而近几年免疫时代的开启，基于PACIFIC研究的成功，又再次进阶到同步放化后进行免疫巩固的治疗阶段，相比传统的单纯放化，在放化基础上的免疫巩固，可以进一步延长复发时间，并在总生存时间上获得显著提升。该标准已经写进目前国际及国内指南中，是III期局晚患者需要有所认知的标准方案。

2020ESMO上最新公布的PACIFIC研究，结果显示，度伐利尤单抗巩固组中位OS时间达到47.5个月，近4年生存时间。无巩固地安慰剂组仅为29.1个月，整整延长了18.4个月，近1年半的生存提升，HR=0.71，死亡风险下降29%！

2. 临床中，面对肺基础状态差，放射治疗不能耐受的III期不可切除肺癌患者，尽早联合免疫，可能会提高缩瘤率，改善患者生活质量？

该III期患者在个体肺部情况差的基础上，完成不了标准方案中的放疗，而2周期的化疗患者反应一般，在此情况下，医生及时调整方案，改为了化疗+免疫联合的模式，明显提升了肿瘤疗效，病灶显著缩小，并维持长期PR。免疫的低毒属性在部分脏器功能差的患者中可以起到很好地适用，并与其他治疗起到协同增敏作用。

3.遵循指南、参照指南的基础上，个体化治疗任重而道远！

重视每一位患者的基础病情，在标准治疗框架下做适当调整，为患者赢得最佳治疗时机和效果。标准与个体化之间，我们也需把握尺寸。重标准而不拘于标准，将个体化精准治疗理念造福于更多患者。

医生简介

王丽丽

医学硕士，天津医科大学第二医院肿瘤科，主治医师

天津市抗癌协会中西医结合肿瘤治疗专业委员会委员

北京癌症防治学会免疫治疗不良事件管理专业委员会委员

中国疑难肿瘤真实世界研究专家协作组成员

致力于晚期难治性肿瘤的精准医学靶向治疗及泌尿系统肿瘤的综合治疗

作为第一作者在《中华医学会杂志》、《中国肿瘤临床》等杂志发表论文10余篇，在2017年ABS会议上以“poster display”形式中稿两篇

主持院内课题一项，参与国家自然科学基金面上项目及天津市科委项目5项

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