腰椎术后椎弓根螺钉松动处理方法
KEYPOINT
1. 症状性椎弓根螺钉松动和内固定相关椎体骨折是椎间融合术后常见的一种并发症；
2. 经皮椎体成形术（PVP）用来治疗症状性椎弓根螺钉松动和内固定相关椎体骨折是一种可行的有效技术。
文献报道，腰椎固定融合术后椎弓根螺钉松动以及内固定相关椎体骨折发生率为2–27％，尤其骨质疏松患者发生率更高，我们在遇到这种情况时常常需要再次干预手术（扩大融合范围，使用更多的内固定器械固定），而进行椎间融合的患者常常为老年人，这类患者常常伴有不同程度的骨质疏松和其他合并症，这也就导致了再次干预手术会面临更高的风险，甚至部分患者不能耐受再次手术，许多学者也就此问题进行了不同程度的探索。
该作者提出在透视引导下使用微创经皮骨水泥增强术治疗有症状的椎弓根螺钉松动和与内固定相关的椎体骨折并为了探索其可行性，回顾性分析了10例进行该术式的患者，这些患者均在局麻经透视引导下将骨水泥均匀的打到松动的椎弓根螺钉周围，并在术后3、6、12个月时使用视觉模拟量表（VAS）和放射学对其进行评价。
结果显示：患者术后平均住院天数为1.2天，所有患者均没有发生骨水泥渗漏。平均VAS评分从术前的5.9改善到最后一次随访时的2.5（P=0.02）。8例患者获得满意的结果，2例后续加做的翻修手术（一例因经皮骨水泥增强术后4个月不慎摔倒导致双侧杆的断裂和后凸畸形而行翻修手术；另一例为术后2个月手术节段和临近节段发生压缩性骨折而行翻修手术）。
最后作者得出结论：透视引导下经皮椎体成形术治疗有症状的椎弓根螺钉松动和与内固定相关的椎体骨折是一种安全有效的治疗方法。
手术方法如下：
①术前通过X线和CT结果确认松动的椎弓根螺钉和与内固定相关的椎体骨折与临床症状的一致性，并初步观察松动螺钉的走向轨迹和所需填充骨水泥的部位。
②手术开始后，患者俯卧位，常规消毒，透视确定目标水平和位置，透视引导下，1%利多卡因麻醉，直至到骨表面。
③如图A所示，椎弓根入路将套管针插入椎体，并使其位于松动的螺钉的侧面。
④套管针的尖端应始终与松动的椎弓根螺钉的侧壁保持紧密接触，以避免对内侧的硬膜造成损伤，套管针的位置可通过侧位透视结果显示（如图B），套管针的位置轨迹可能会被内固定器械影所阻挡，可通过透视斜位图更好的观察其轨迹方向。
⑤当探针接触到椎体的前方皮质时，仔细检查套管针位置，确保双侧套管针位于椎体内（如图C）。
⑥注入骨水泥之前可进行适当的抽吸，以将松动的椎弓根螺钉周围的液体和空气吸出，在侧位透视引导下注入骨水泥（如图D）。
⑦如果对套管针和骨水泥的位置有任何疑问，可通过斜位或其他角度的透视了解。骨水泥填充应从螺钉的远端开始，并逐渐延伸到椎体后部（如图E）。
⑧骨水泥填充后侧不应超过椎体的后皮质。最后观察是否存在骨水泥填充缺陷处，通过调整套管针的位置和角度补充骨水泥，直至所有缺损处均填充了骨水泥，并确保骨水泥没有渗漏到椎管或神经孔内（如图F）。
该作者为了评估CT和透视双重引导下经皮椎体成形术治疗融合术后螺钉松动的效果，选取4名行腰椎后路椎间融合术（PLIF）后发生螺钉松动的患者进行前瞻性研究。结果显示：骨水泥均成功的填充在松动的螺钉周围。注入的骨水泥的平均体积为3 ml。并且均没有发生骨水泥渗漏和神经系统并发症。VAS评价从术前的9/10以上减少到术后的2/10以下（p <0.05）。因此得出结论CT和透视引导下经皮椎体成形术可作为治疗融合术后螺钉松动的有效方法。
图注：该图为术中在CT引导下沿松动的椎弓根螺钉的方向轨迹插入套管针
从这两篇文献可以看出，PVP用来治疗症状性椎弓根螺钉松动和内固定关椎体骨折似乎是一种可行有效的技术，特别是合并症较重不能耐受手术的患者，该技术为其提供了一个新的思路，但目前相关方面的研究较少，特别是还没有一项研究将其与其他治疗症状性椎弓根螺钉松动和内固定相关椎体骨折的方法的近期及远期效果进行比较，因此还需要更深一步的研究证明其可靠性和有效性。
供稿：邵 哲
编辑：张振辉
1. Fu TS, Li YD. Fluoroscopy-guided percutaneous vertebroplasty for symptomatic loosened pedicle screw and instrumentation-associated vertebral fracture: an evaluation of initial experiences and technical note. J Neurosurg Spine. 2018;28(4):364-371.
2. Amoretti N, Bertrand AS, Gallo G, et al. Percutaneous consolidation of loosened spine arthrodesis under CT and fluoroscopy guidance by radiologists: a new useful technique. Eur Radiol. 2015;25(4):1135-1139.