陈梦云：跟师学习五苓散的体会
《经方》杂志
第20160825期
跟师学习五苓散的体会
作者/陈梦云
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五苓散是针对“水桂枝”体质的一张良方，在跟随师父薛蓓云学习的一年中，发现师父运用这张方的机率很大，广泛用于皮肤科、眼科、泌尿、呼吸等各系统各病症。近来总结观察上方的师父所用病例，有以下体会：
1、成因：
师父此方应用机会很多，跟地处江南地区有着密切的关系。南方环境极其潮湿，再加上如今生活水平的改善，恣食肥甘厚腻，并且苏南菜偏甜，导致机体水湿过剩。另外江南地区的梅雨季节，着实是五苓散证的高发季节。气温高同时空气格外潮湿，造成口渴但饮水不解亦或饮入胃中不适感，这完全符合五苓散证“消渴”的特点。还有一个原因是现代一些“养生媒体”宣传的每天八杯水的思想以及水果美容养颜的观点让大家不顾自身情况的过度摄入，进一步加重了体内的湿气。
2、体质：
我在抄方学习中发现师父用五苓散对体型的要求并不高，可胖可瘦，但胖者多且瘦者多易浮肿，或下肢肿或晨起眼睑肿。但对舌诊的要求较高：五苓散的舌质为淡暗的“桂枝舌”，或水滑苔或厚腻苔。以往不明白为什么厚腻苔要用温药，师父有个比喻十分形象：“苔藓都是长在无阳光照射之处，太阳照射了，它们也就消失了”。
3、合方经验：
师父运用五苓散多为合方使用，我观察手中的病例发现比例最高的三张合方为：
（1）、鼻、咽、眼部不适感者多与半夏厚朴汤合方，即八味通阳散。
（2）、与柴桂干姜汤合用，是师父很喜欢的一张合方，用于治疗多例强直性脊柱炎效果颇好，还用于治疗严重盗汗、三叉神经痛等多种疑难杂症。
（3）、过敏性疾病、外感性疾病、肿瘤放化疗及术后调理，带状疱疹等多合用小柴胡汤。
4、类方鉴别：
师父临床病人很多，这就要求她的看病速度要快，因此师父每一个方证细微的差别点把握的十分精准，常常令人佩服不已，翻看去年的跟诊记录，发现三张经常弄混的方剂。
（1）、治疗腹泻时与黄连汤鉴别：
二者均偏向于桂枝体质，但五苓散人体内水湿之邪更重，故多表现为水泻，其舌苔多滑，体型胖者多。黄连汤证者的体内并无湿邪，而是处于寒热错杂的状态，其人舌苔多腻，体型一般偏瘦。另外黄连汤证者的主诉多兼见胃部的不适感，而五苓散人胃口佳。
（2）、治疗盗汗时与温胆汤鉴别：
温胆汤适于“半夏”体质者，治疗的盗汗患者多有焦虑或焦虑倾向，其面色正常，还治疗一种“假盗汗”，即醒时一身汗者。而五苓散为水液分布异常所致，它精神状态正常，此类盗汗患者多便溏，不能饮冷。
（3）、治疗代谢性疾病时与大柴胡汤鉴别：
二者都是油光满面，硕大肚子，好发“富贵病”。但是大柴胡汤的肚子按压有疼痛感，而五苓散即使按之饱满也无疼痛。大便常有干、稀之别。另外从疾病谱来看，大柴胡汤证突出为肝胆系统病症，而五苓散集中于代谢紊乱性疾病。
5、病案举例：
（1）、慢性荨麻疹案
葛某，男，62岁，2014年7月25日初诊。
体型体貌：体型中等，肤色偏白
既往史：十二指肠球部溃疡史
主诉：荨麻疹多年
病史：荨麻疹伴严重瘙痒已多年，便溏，日2次，口气重。
血压：130/76mmhg
舌像：舌暗紫、舌苔腻。
选方：小柴胡汤合五苓散加减。
处方：柴胡根10g，姜半夏10g，炒党参10g，炙甘草3g，炒黄芩10g，猪苓10g，麸炒白术10g，泽泻15g，茯苓10g，桂枝6g，荆芥10g，防风10g。
七剂，每剂服两天。
2014年8月8日第二诊：身痒减轻30%，但大便次数增加，日1-3次且不成形，舌苔腻。
处方予上方茯苓改为15g，麸炒白术改为15g，炙甘草改为生甘草5g。
七剂，每剂服两天。
2014年9月2日第三诊：瘙痒基本缓解，大便日1-2次，以2次居多，仍稀，口气重。舌暗偏紫，苔已不腻。处方予上方桂枝改为10g，加上炒薏苡仁30g。
七剂，每剂服两天，再停药一天。
（2）、慢性鼻窦炎案
周某，男，44岁，2014年8月8日初诊。
主诉：鼻窦炎多年，再发两天。
病史：患者患慢性鼻窦炎多年，近两日感冒后明显加重，鼻塞对寒热均敏感、鼻涕色白、量多，伴咽部不适，咳嗽、痰多，口干不欲饮，汗多、乏力，近日大便日3次，为水泻，有尿等待现象。
查体：苔腻，咽红。
尿常规：小便隐血（+）。
选方：柴桂干姜汤合五苓散加减。
处方：柴胡根10g，桂枝10g，炒黄芩10g，天花粉10g，锻牡蛎30g，浮小麦30g，茯苓10g，猪苓10g，炒苍术10g，麸炒白术10g，泽泻15g，姜半夏10g，苏梗10g，炒黄柏10g，山栀子10g，桔梗6g。
七剂，每剂药服两天。
2014年9月1日第二诊：诸证均减，大便日3次，但前两次稍成形，仍汗多，又诉耳鸣，腰酸痛。舌根腻。
处方：守方加知母10g、肉桂5g，七剂，每剂服两天。
2014年9月9日第三诊：诸症进一步好转，基本无鼻塞及鼻涕，仍有腰酸，大便日2次，成形度好转，尿等待时间缩短，停药则尿黄，苔白腻。
处方：守上方加甘草5g。七剂，每剂服两天。
（3）、漏尿案
李某，女，77岁，2014年7月7日就诊。
形貌：体型偏胖，肤色黄，性格较开朗。
主诉：漏尿数年。
病史：患者来诊过多次，起初治疗单独选用金匮肾气丸，效果不理想，后经五苓散加减治疗一段时间后，再用五苓散合金匮肾气丸合方治疗。今日来诉症状已好转一半。现每日漏尿1-2次。大便正常。服药后脚抽筋缓解，左臀部仍不适。
查体：舌苔微腻，腹部大，腿微肿。
选方：五苓散合金匮肾气丸、通关散加减。
处方如下：桂枝10g、茯苓10g、猪苓10g、麸炒白术10g、泽泻10g、蒸熟地10g、山茱萸10g、炒山药10g、制附子3g、炒怀牛膝10g、盐巴戟天10g、仙灵脾10g、炒黄柏10g、盐知母10g、肉桂5 g。七剂，每剂服两天。
2014年7月23日第二诊：近两日未漏尿，左臀部不适减。但腰困腰酸。
处方：守上方，炒怀牛膝改为15g。七剂，每剂服两天。
2014年8月11日第三诊：平时已不漏尿，但每逢雨天和节气交替时会漏尿，臀部已无不适，腰酸减轻。脚仍微肿。
处方：守上方，肉桂改为10g。七剂，每剂服两天。
2014年9月22日第四诊：最近一直未漏尿，今小肚子稍不适（明天秋分），平时已无不适感，嘱停药观察。