随心速记 | 急性心肌缺血心电图表现，一起学习！
急性心肌缺血指各种原因引起的相对或绝对的急性心肌供血不足，心肌缺血缺氧。严重者发生心肌损伤及心肌梗死。
心肌缺血可由于心脏负荷增加或供需增加引起；也可由冠脉狭窄或收缩导致心肌血供减少，或多种因素并存。
急性心肌缺血发作时，患者常有心绞痛，心前区不适等症状，也可无症状（SMI），部分病人可因急性心肌缺血而猝死。
目前诊断心肌缺血的技术有心电图、心脏负荷试验、核素心肌灌注显像、冠脉CT、冠脉造影等。
心电图检查仍然是诊断急性心肌缺血最快速、准确、无创和廉价的技术。疑似缺血性胸痛的患者，在10分钟内描记完整的12导心电图(后壁或右室AMI，18导)。
根据心肌缺血、损伤和梗死的心电图特点，初步判断冠脉罪犯血管，决定治疗原则。
心电图：心肌缺血，主要引起心肌除极与复极改变，心电图表现为QRS、ST、T、U、QT异常及心律失常。
超声：室壁运动异常
核素心肌显像：心肌缺损等。
冠脉造影：冠脉狭窄，也可正常。
缺血性胸痛发作时，常出现以下心电图改变∶
1.T波增高
2.ST段抬高
3.ST段下降
4.急性损伤阻滞
5.巨RST波型
5.U波倒置
6.缺血性猝死
冠脉闭塞后最早出现的是缺血型T波改变特征：
①T波振幅剧烈增大;
②两肢对称，基底部变窄;
③T波顶峰变尖;
④T波改变出现于缺血区的导联上有明确定位，且变化剧烈而显著。
急性ST段抬高，表示心肌缺血损伤，抬高的程度多在0.2~2.0mV之间，缺血缓解以后，ST段回降至基线。根据ST段抬高的导联可确定心肌缺血损伤的范围。
急性ST段抬高过程中，一部分患者来不及救治，发生室颤而猝死。
心电图表现提示预后不良:
1.ST段抬高>0.4mV。
2.ST段抬高与压低的总和>14mm。
3.ST段抬高的导联T波高耸，QRS振幅增大，QRS时限延长。
急性ST段压低
急性心内膜下心肌缺血损伤，引起ST段压低，其形态呈水平型、下斜型及低垂型。ST段下降幅度≥0.1mV，持续时间在1min以上。要重视ST上斜型压低。
ST段下降至少出现在两个或两个以上相邻的导联。一般将ST段下降幅度>0.2mV列为心肌缺血的强阳性，冠脉造影常显示多支病变。
注意对应性改变：
心电图上出现ST抬高及ST压低时，以后发生心肌梗死，是ST抬高的部位。
冠脉造影和放射性核素扫描研究发现，对应性ST压低的区域存在心肌缺血。如下壁心肌梗死患者伴有前壁导联ST段下移者，冠脉造影发现梗死面积较大，常伴有左前降支病变和前壁缺血。前壁心梗患者伴有下壁导联ST段下移者半数以上也为梗死面积较大及多支血管病变，死亡率高。
De Winter综合征：指急性冠脉综合征患者，冠脉造影：急性前降支完全或次全闭塞，伴侧支循环。心电图表现为：
1.V1-V6导联ST段上斜型压低，T波高尖。
2.其他心电图表现:
①aVR导联J点抬高0.2~2mV;
②下壁导联ST段中度压低;
③QRS波时限正常或轻度延长。
De Winter综合征患者通常病情重，属于高危患者，须尽快接受血运重建。
缺血性J波：心肌严重缺血时伴发的一种超急性期心电图改变，J点抬高形成波形，时限>20 ms，振幅>0.2 mV，缺血性J波与缺血部位一致。
缺血性J波提示心肌复极离散度增加，极易发生恶性心律失常。
巨型RST波形∶ 见于早期急性大面积心肌缺血、损伤。缺血缓解或发展成为急性Q波型心肌梗死以后，巨型RST波形消失。
巨型RST波形持续时间短暂，心电图不易捕捉到。有时被误认为室性心动过速、室内传导异常。
及时识别巨型RST波形心电图，对于大面积心肌缺血早期诊断和'罪犯'血管的判断有重要意义。
心电图特点∶
面向心肌缺血区的导联，R波时限增宽、振幅增高，S波消失，巨型R波的下降支与抬高的ST段融合呈单向曲线。
对于有胸痛症状的患者，应高度警惕可能发生的严重急性心肌缺血及恶性心脏事件，甚至猝死。
应尽早行动态心电图等一系列检查，尽快明确冠心病的诊断，并进行有效的治疗。