病例欣赏新形式（6）
【主编】
王蓉、王琰和王慧，南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院 血液病理诊断中心
【总审】
张建富，南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院 血液病理诊断中心
【秘书】
张姝，苏州大学附属独墅湖医院 检验科
郑潇寒*，南京医科大学附属脑科医院，南京脑科医院 检验科
通过血液科实验室全体老师的共同努力，江苏省人民医院血液实验室升格为江苏省人民医院血液病理诊断中心，可喜可贺！
前言
1. 每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。
2. 细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。
3. 脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!
张建富
2021-1-8于江苏南京
一般资料及病史
今天（2021-08-20）的病例讨论采用扫描图提供！扫描病例你可以自由发挥。请根据简要病史、外周血常规、生化检查及扫描图给出诊断和分析。
患者王某某，男，39岁，主诉直肠癌术后3月。
现病史：患者3月前因无明显诱因出现大便带血，至当地医院就诊查肠镜提示直肠占位。活检病理未见。于2021年04月21日我院全麻下行腹腔镜下直肠根治术＋末端回肠造口术，术顺，术后予以对症支持治疗，恢复可，予出院。术后病理：手术及标本名称：直肠癌根治（Dixon手术）切除标本。现患者为求造口还纳，遂至我院就诊。门诊拟“回肠造口状态”收治入院。查血常规异常。
老师们的讨论
陈恩伟-南京医科大学第四附属医院：
8.20扫描病例：患者中年男性，确诊直肠癌术后3个月，现患者为求造口还纳，复诊查血常规异常，示：白细胞总数明显减低，分类淋巴比例明显增高，血红蛋白及血小板正常。凝血功能低纤维蛋白原血症，D二聚体明显增高。
外周血涂片：低倍镜阅片可见异常早幼粒。骨髓增生明显活跃，可见大量异常早幼粒，胞体不规则，胞浆量丰富，呈淡蓝色，可见内外浆，胞浆充满粗大、细小的紫红色颗粒，可见Auer小体和柴捆样细胞，胞核大且不规则，有折叠、扭曲，可见臀样核及蝴蝶样核，核染色质细致，核仁1-3个可见。组化：POX强阳性，PAS阳性。
综上考虑：APL，建议免疫分型、染色体及RARa基因检查。
温凌玉-河南省周口市中心医院：
8.20阅片：患者男，39岁。主诉直肠癌术后3月。病史(略)。血常规白细胞总数明显降低，红细胞、血红蛋白、血小板大致正常，但FIB降低，DD2明显增高，提示异常，周血图片镜检偶见异常原幼细胞，此类细胞胞体大小不等，核型多不规则，胞浆内可见大量嗜天青颗粒，易见蓝、淡蓝色伪足，似异常早幼粒细胞，骨髓图片可见大量异常原幼细胞，形态为典型异常早幼粒细胞，部分细胞胞浆可见Auer小体及柴捆样Auer小体，POX染色呈强阳性反应，阳性率100%。PAS染色阳性物质呈弥散分布，符合粒系特征，形态学可诊断符合ANLL-M3，后完善流式、染色体、基因检查，以确诊是否为伴t(15;17)(q22;q12);PML-RARa重现性细胞遗传学异常的APL，以进一步指导临床对患者治疗方案的制定及预后评估。
刘苏婉-江苏省镇江市第一人民医院：
【病史分析】
青年男性，直肠癌病史3月余，病理结果未见，现因术后复诊常规检查时发现血常规异常，主要表现为白细胞减低，没有出现贫血和血小板减少，因为患者是肿瘤术后病人，首先考虑白细胞减少是否与术后放化疗有关？同时关注到患者凝血常规异常，D-D二聚体明显增高，说明体内存在高凝状态。
【细胞形态】
血象：外周血白细胞总数偏少，分类以淋巴细胞为主，可见异常早幼粒，片尾及边缘还可见一定比例的退化细胞，周围含有大量颗粒。
髓象：骨髓有核细胞增生明显活跃，可见大量典型的异常早幼粒细胞，胞浆量多，可见内外浆颗粒丰富，亦可见柴捆样Auer小体；胞核形状不规则多变，可见早幼粒典型的“臀样、蝴蝶样”核等，可见核仁。POX染色呈强阳性，PAS阳性。
【综上】：该患者的细胞形态符合APL诊断标准，建议染色体、免疫分型和PML-Rαra相关基因检查；患者凝血功能的异常也与APL的出血症状相互印证，患者肿瘤史较短，不考虑治疗相关的AML，可能是并发第二肿瘤。
黄兴琴-陆军军医大学第一附属医院/郑潇寒-江苏省南京脑科医院：
扫描病例：
一、简要病史分析
患者中青年男性，因确诊直肠癌术后3月，现患者为求造口还纳，再次复诊。查血象异常，不排除血液病。因未行放化疗，且时间较短，即使是白血病或 MDS等，也不考虑治疗相关。
二、血常规分析
血常规提示白细胞减低，不贫血，血小板正常，分类淋巴细胞增高，中性粒细胞减低，考虑粒缺，不容易想到白血病。凝血功能提示凝血功能障碍，DIC可能。综合2项结果，需要不除外APL可能，这时特别需要去注意镜检有无异常细胞，特别是片尾部有无破细胞，即异常早幼粒细胞。
三、形态分析：
外周血：白细胞减低，可见异常早幼粒细胞。形态同髓片。
骨髓：有核细胞增生明显活跃，异常早幼粒增高，该类细胞中等大小，胞浆量中等，可见嗜天青颗粒，可见内外浆及柴捆Auer小体，核不规则，可见蝴蝶型，臀型，核染色质细致，核仁1-2个。
组化：POX强阳性，PAS阳性。
四、综上分析
APL，建议免疫分型，染色体及PML-Rara基因检查。
姜玉-江苏省常州市第二人民医院：
高晓鹏-陕西省西安市儿童医院：
820智能阅片：青年男性直肠癌术后3月，活检病理未见。这个直肠癌太年轻了！术后回诊查血常规异常，极低白，Hb和PLT正常。治疗导致的？还是有其它问题？低白的血片很容易漏看一些细胞，低倍镜下的搜索特别重要。凝血纤维蛋白原低，D二聚体高，这不由得就让形态工作者想到形态危急值M3。
血片发现典型的异常早幼粒细胞，基本就妥妥M3了，是不是APL还要看PML-RARA融合基因阳性确诊。骨髓异早形态典型，我专门采集了一些破碎的细胞，更容易看到柴捆小体，Pox强阳性，PAS胞浆弥漫阳性，符合APL骨髓象。
患者手术后是对症支持治疗，有没有放化疗不明确。治疗相关髓系肿瘤多以烷化剂和拓扑异构酶的使用一年以上有关，所以该例患者应该是原发APL，不考虑tAML。患者开始就诊是大便带血，直肠占位，确定是直肠癌吗？这个年龄段我有所怀疑；再者占位是否是实体瘤，确定不是血肿？也许患者前期就是消化道出血引起的血肿，很可能就是APL相关的一个初期消化道出血症状，这类比较少见，但是APL确实有好几个月才进展到白血病期的；血肿应该不是髓系肉瘤，目前没有听过APL相关的髓系肉瘤，但不等于APL的髓外白血病没有。看不到病理活检，可能我想多了。
张建富老师评析
上周五扫描病例讨论结果是:
ANLL-M3
本病例诊断并不困难。关于诊断与鉴别诊断我不在赘述！
1.本患者为直肠肿瘤(腺癌)合并ANLL-M3，即该患者存在两种肿瘤。
2.本病例假如我仅提供外周血涂片扫描，你能准确找出靶细胞吗？找到了靶细胞你敢肯定该靶细胞为异常早幼粒细胞吗？如果你能做到以上两点，才能及时准确为临床提供精准诊断，才能挽救患者生命，才算合格的细胞形态工作者。
群里大部分老师能做到，但我只是说假如仅一张外周血涂片，没有骨髓及其他参考的情况下，这种情况临床血液检验者可以说天天遇到。
2.注意外周血全血细胞减低患者，一必须复片。二注意涂片边缘与尾部，仔细观察有无完整或破碎异常早幼粒细胞，破碎细胞类似单核细胞，破碎细胞胞质内易见Auer小体。当然肯定有完整的异常早幼粒细胞。
假如见到此类细胞，应第一时间告知临床，且要明确告知患者M3为最大可能。
不可含糊其辞。
3.现在患者两种肿瘤同时存在可能性远比我们想象的要多，随着新技术不断应用，患者存在两种肿瘤或以上变得越来越常见。因此，一元论越来越收到二元论或三元论的挑战。
4.遇到三系减低的外周血患者，我们应赶紧去查看凝血指标，若纤维蛋白原明显减低，DD明显增高，应立即马上想到M3。
【秘书补充】避免低白细胞计数APL漏检的技巧
方法一：buffy coat涂片法
即离心全血分离白细胞和血浆法：
1、静脉采集的EDTA抗凝全血必须在采集后2小时内处理；
2、抗凝血放入离心机以2200rpm或1000g的速度离心10分钟停机，有助于白细胞保留至白细胞层而不混入红细胞层里。
3、弃去大部分血浆（plasma），轻轻吸取白细胞层（buffy coat）涂片，干燥后瑞氏染色镜检。
方法二：自然下沉法
山东青岛市立医院多年以来一直使用此法，不能时间太长，肉眼看血浆还有点点红色时，大部分血浆吸出来，离心后去掉大部分上清，混匀后涂片，大部分标本效果极佳！我们的白细胞分类，只要是白细胞低的，都是这样处理，非常好，不易漏。
操作说明
一、手机端
HD（清晰化）是比较有用的按钮：
视频：
00:30
二、电脑端：
其他基本和手机端相同。
视频：
00:31
王蓉 ，女，副主任技师。2006年7月毕业于江苏大学医学检验专业，2006年8月至今在江苏省人民医院血液病理诊断中心工作。2007年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。2011年8月到中国医学科学院血液病研究所，天津血液病医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。2015年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。
王琰，男，主管技师，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业。2012年至今于江苏省人民医院血液病理诊断中心从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。
王慧，女，检验技师，2014年苏州大学医学检验专业毕业。2014年8月至今就职于江苏省人民医院血液病理诊断中心，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。
秘书
郑潇寒，男，检验技师。2014年毕业于江苏大学京江学院医学检验专业，就职于南京脑科医院检验科 。具有一定的血液学理论水平，参加多次血液病与形态学竞赛并数次获奖。
细胞形态学习必有收获