头颈风暴｜佟志勇：后循环脑缺血的显微外科治疗策略
椎动脉和基底动脉狭窄/闭塞导致小脑缺血梗死可能引起“头晕”等症状，针对这类头晕患者可通过椎基底动脉手术治疗进行救治，显微外科在此治疗过程中发挥了重要作用。中国医科大学附属第一医院神经外科佟志勇教授在《头颈风暴》专栏中，就“后循环脑缺血的显微外科治疗策略” 这一话题进行了全面的讲解。
颅外段椎动脉（V1-3）可分为3段，分别为V1近段（起始段至横突孔）、V2中段（C6至C2横突孔）和V3远端（C1至硬脑膜）。颅内段椎动脉（V4）分为小脑后下动脉（PICA）近心段、和PICA远心段。基底动脉发出大脑后动脉、小脑上动脉和小脑前下动脉（图1）。单侧椎动脉血流量120 ml/min，双侧椎动脉血流量通常不均衡，常常存在一侧较为纤细的情况。
造成后循环缺血的原因可能有以下几点：
1、动脉粥样硬化：大部分椎基底动脉缺血的患者均为高龄、动脉粥样硬化造成椎基底动脉的狭窄或闭塞，狭窄部位常见于椎动脉近段V1段（24%）、V4段（24%）和基底动脉中段。
2、压迫综合征：颈椎病造成的横突孔卡压形成的压迫综合征也可造成后循环缺血，多发生在椎动脉中段（V2）。
3、外伤：一般发生在椎动脉中段（V2），针灸或按摩。
4、椎动脉解离（FMD）：一般发生在椎动脉中段和远段（V2、V3）。
5、椎动脉盗血综合征：锁骨下动脉闭塞/重度狭窄引起。
6、栓子进入基底动脉：心源性栓子（血栓、粘液瘤）、房间隔缺损、动脉硬化斑块脱落等造成。
后循环脑缺血的临床表现
除了头颈部CTA，颅脑磁共振弥散成像也是识别后循环缺血的常用手段，磁共振弥散成像中的高亮信号可识别发病半小时～2周内的急性梗死病灶，该手段可迅速且容易地识别后循环缺血，被广泛应用（图2）。
图2. 后循环缺血的头颈部CTA和颅脑磁共振弥散成像检查结果
后循环脑缺血的预后
对于已经出现缺血症状的椎动脉起始部狭窄，支架植入是常见的治疗方式之一。一项前瞻性、随机、开放盲法终点临床试验评价了支架治疗症状性椎动脉起始部狭窄的疗效，比较了症状性椎动脉50%以上狭窄接受椎动脉血管成形术/支架植入治疗和最佳药物治疗（BMT）的结果。研究纳入英国14家医院，入组182例患者，其中3名患者未完成随访，被排除。支架组91（排除30），BMT组88。随访3.5年（2.1～4.7年），主要终点事件是死亡和卒中。研究证明；颅外段支架安全，并发症率低。症状性椎基底动脉狭窄，支架并不能减少卒中风险；但不能排除其获利，需要大规模的三期临床研究确认支架是否可以降低卒中风险。该研究提供了Class Ⅰ证据[2]。综上，支架治疗的长期疗效不理想，支架治疗在后续随访中观察到动脉硬化加重，同时存在支架内再狭窄的风险较高，可能造成卒中的复发。显微外科是后循环缺血的另一种治疗方式。
后循环脑缺血的显微外科手术适应证
1、强化药物治疗（IMT）控制过程中复发缺血，控制缺血性脑血管病危险因素（血压、血脂、血糖），禁烟，抗血小板治疗；
2、严重的头晕、恶心、呕吐；
3、患者神志清醒、生命体征平稳、肢体肌力三级以上；
后循环缺血的显微外科治疗技术是通过外科手术重建椎基底动脉，增加后循环血供，降低缺血复发的可能性，共有以下几种处理方式（图3）：
适应证：椎动脉V1重度狭窄；椎动脉V1、V2闭塞。
手术方法：切开动脉；切开动脉硬化斑块；缝合动脉或动脉补片成形。
适应证：椎动脉型颈椎病（V2）。
手术方法：切开椎体唇突压迫椎动脉水平的横突孔；游离受压椎动脉减压。
适应证：锁骨下动脉闭塞；椎动脉闭塞；基底动脉闭塞。
手术方法：动脉吻合；建立人工侧支循环。
具体术式：颈总动脉-椎动脉吻合；枕动脉-小脑后下动脉吻合；颌内动脉-桡动脉-大脑后动脉吻合。
图3. 椎动脉的3种显微外科治疗技术示意图
2、椎动脉内膜切除术（V1）
3、闭塞椎动脉开通术（V1，V2，复合手术）
4、椎动脉减压术（V2）
5、枕动脉-小脑后下动脉吻合
6、颌内动脉-桡动脉-大脑后动脉吻合
总 结
显微外科治疗策略
[1] Compter A, van der Worp HB, Schonewille WJ, et al. Lancet Neurol. 2015;14(6):606-14.
[2] Markus HS, Larsson SC, Kuker W, et al. Neurology. 2017 Sep 19;89(12):1229-1236.