03.如何记录12导联心电图

第3章如何记录12导联心电图记录高质量的ECG对于确保ECG的正确解释至关重要。ECG记录中可能出现的错误包括电极接触不良和电极位置不正确，这可能导致对ECG的误解和误诊。本标准12导联ECG记录指导基于英国心脏科学与技术学会的现行临床指南。任何进行12导联ECG记录的人都应接受适当的培训，并由合格的从业者对其技能进行评估。前期准备在进行12导联ECG记录之前，检查心电图机是否可以安全使用，并已适当清洁。在你开始之前，确保你有足够的●记录纸●备皮的设备●电极向患者介绍自己并确认患者身份。解释你打算做什么以及原因，并确保他们同意做ECG记录。12导联ECG应记录患者平卧体位，在温暖的环境中，同时确保患者感到舒适和放松。这不仅对患者的尊严很重要，而且有助于确保以最少的人工进行高质量的录制。皮肤准备为了施用电极，患者胸部、手臂和小腿的皮肤需要暴露。为了优化电极与患者皮肤的接触，减少噪音，请考虑以下建议提示。去除胸毛可能有必要去除应用电极区域的胸毛。在开始之前，确保患者同意这一点。为此请和心电图机一并，随身携带一次性剃须刀。轻柔擦拭轻微擦拭打磨，去除皮肤角质有助于改善电极接触。这可以通过使用特制的砂带或纸巾来实现。皮肤清洁酒精擦拭有助于去除皮肤表面的油脂，但如果患者皮肤脆弱或破损，则最好避免使用酒精擦拭。放置电极正确放置ECG电极对于确保12导联ECG能够正确解读至关重要。标准12导联ECG包括●三条双极肢体导联（I、II和III）●三条增强肢体导联（aVR、aVL和aVF）●六条胸联（或“胸前”）导线（V1-V6）正如我们在第2章中所看到的，这12条导联是使用10个ECG电极生成的，其中4个电极用于四肢，6个电极用于胸部。ECG电极的颜色编码有助于正确放置；在欧洲，使用以下颜色代码：右臂红色左臂黄色右腿黑色左腿绿色胸前V1白色/红色胸前V2白色/黄色胸前V3白色/绿色胸前V4白色/棕色胸前V5白色/黑色胸前V6白色/紫色为了帮助你放置肢体电极，记住口诀'Ride Your Green Bike’. 首先将红色 (red发音近似'Ride’) 电极连接到患者右臂，然后顺时针绕患者躯干移动，将黄色 (谐音梗'Your’) 电极连接到左臂上，然后是左腿上的绿色电极(green就是'Green’了，这很严谨) 最后是右腿上的黑色电极。 (还是谐音梗'Bike’)电极错位电极错位是一种常见的情况，据报道，心脏门诊记录的心电图中有0.4%的电极错位，重症监护病房记录的心电图中有4.0%的电极错位。电极的不正确定位会对ECG的结果产生重大影响，并可能导致误诊和不恰当的检验或治疗。肢体电极的放置将四肢电极连接到手臂和腿部的手腕和脚踝处（图3.1）。如果必须将电极放置在肢体的其他位置（例如，如果患者有腿部溃疡或以前截肢），请在ECG记录中注明。将肢体电极放置在肢体的其他位置可能会改变ECG的外观，因此，必须让解读记录的人意识到使用了非标准电极位置。

图3.1  肢体电极的放置。电极放置在右臂（RA）、左臂（LA）、右腿（RL）和左腿（LL）上。胸部（胸前）电极的放置将六个胸部电极放置在胸壁上，如图3.2所示。常见错误包括将电极V1和V2放置过高，V5和V6放置过低。正确的位置如下：

图3.2  胸部（胸前）电极的放置。胸前V1第四肋间间隙，右胸骨边缘胸前V2第四肋间间隙，左胸骨边缘胸前V3介于V2和V4之间的中间位置胸前V4第五肋间，锁骨中线胸前V5左腋前线，与V4水平面相同胸前V6左腋中线，与V4和V5水平面相同与肢体电极一样，注意任何非标准位置的变化，以避免误解图谱。计算肋骨间隙最简单的方法是首先计算路易斯角，即胸骨下方的水平骨脊。从胸骨顶部向下移动一个手指，直到感觉到这一脊，然后向侧面移动手指，稍微向下移动到患者右侧，直到到达肋骨和胸骨右侧边缘之间的一个空间——这是第二个肋间间隙。用手指数肋骨间隙至第三肋间间隙，然后是第四肋间间隙；这是放置电极V1的位置。左胸骨边缘的相同位置是电极V2的位置。接下来，停留在胸骨左侧，查数到第五肋间，找到锁骨中线——这是V4电极的位置。然后可将电极V3定位在V2和V4之间的中间位置。然后，从电极V4水平移动到患者左侧，直到到达腋窝前线。这是电极V5的位置。重要的是要确保您不会沿着肋骨旋转到V5，而是保持水平。最后，与V4保持水平线，将电极V6置于腋窝中线。女性患者胸部电极的放置有时会对女性患者造成困难，因为女性患者有左乳房。按照惯例，电极V4–V6置于左乳房下方。特殊电极位置有时，胸部电极使用特殊位置可能会有所帮助。这是通过将电极从标准位置移动到不常用位置来实现的，如以下示例所述。如果这样做，则必须根据电极放置的位置清楚地在ECG做好记录，因为解读ECG的人可能不会知道使用了非标准位置。后胸导联后胸导联有助于确定真正的后壁心肌梗死（见第11章）。要记录后胸导联，取三个胸部电极（哪一个并不重要），并将其放置在患者胸部的后部，如图3.3所示，与V6处于同一水平面上。这三个后胸电极称为V7、V8和V9：●V7位于左后腋窝线。●V8置于左肩胛骨尖端。●V9位于左侧椎旁区。

图3.3 后胸导联的电极放置。后电极V8置于左肩胛骨（Scapula）尖端，V7和V9置于两侧。记录ECG时，确保对相关情况进行注释，以便突出显示已使用后胸，清楚标记和识别V7、V8和V9导联。右胸导联右胸导联有助于观察右心和识别下壁ST段抬高心肌梗死的右心室受累情况（见第11章“左心室动脉瘤”一节）。胸部电极放置在其标准位置的镜像位（图3.4）。使用这些电极位置记录的胸导联通常称为V1R–V6R，ECG必须清楚标记以表明已使用这些电极位置。

图3.4  右侧胸部导联的电极放置，是标准胸部电极位置的镜像。右位心的ECG记录右位心的心脏位于胸部的右侧，而不是左侧。右位心表现为连续的胸前导联中的R波递增不良和导联I的P波倒置。如果患者已知或怀疑右位心，则使用右侧胸部电极重复记录（图3.4）。确保ECG上清楚标记有V1R、V2R等，以证明使用了右侧胸部电极。肢体电极通常保持在其标准位置，因为这有助于在ECG上“标记”明显的右位心，但如果您也喜欢反转肢体电极，则必须在ECG上清楚标记反转肢体导联。确保保留两个ECG的副本（标准ECG和带有右侧电极的ECG）。记录12导联心电图将患者姓名和其他相关身份信息（如出生日期、住院号或医保号码）输入心电图机器，并检查机器是否显示正确的日期和时间。许多医疗中心现在将ECG存档集成到电子病历中，因此确保以数字方式正确记录患者的身份信息非常重要。在录制过程中鼓励患者放松，并检查患者是否静卧，没有紧绷肌肉。初次记录时不要使用滤波器；但是，如有必要，初始记录显示“噪音”，则可在打开滤波器的情况下重复记录。心电图机滤波器心电图机器提供几种类型的滤波器，以帮助改善ECG信号的质量。低频滤波器用于滤除低频信号，通常是小于0.05Hz的，以减少基线漂移。高频滤波器用于滤除高频信号，通常是超过100Hz的任何信号，以减少来自骨骼肌的干扰。“陷波”滤波器专门设计用于滤除特定频率下的噪声，并可用于降低50或60Hz下的交流电“嗡嗡声”。虽然滤波可以改善ECG的外观，但它也会导致失真，尤其是ST段失真，因此仅在必要时使用。出于这个原因，最初应始终在过滤器关闭的情况下记录ECG，并仅在需要时在过滤器打开的情况下重复记录ECG。ECG通常在标准速度和校准设置下记录。操作员可以更改这些设置，因此始终确保使用恰当的设置（上次使用机器时，其他人可能已更改了机器上的设置）。标准录制设置为●纸张速度25mm/s●增益设置为10mm/mV有时需要更改这些标准设置。例如，如果ECG包含高电压复合波（如左心室肥厚，见第10章），则以5 mm/mV的增益设置重复记录有助于减小QRS复合波的大小，使ECG的其余部分更容易看到。如果您对设置进行任何更改，请确保在ECG上清楚标记（图3.5）。此外，在关闭机器之前，请确保将其恢复到标准设置。

图3.5  心电图上显示的纸张速度和增益设置。录制图谱之后记录完成后，检查其质量是否良好，并确保患者所有详细信息都正确标示在其上。如果患者在记录时出现任何症状（如胸痛或心悸），请注意记录这点，因为此类信息在诊断上非常有用。此外，如果患者在记录过程中出现症状，或者记录显示任何临床紧急异常，请酌情向更高级的工作人员报告此信息。一旦您对ECG记录满意，将电极从患者身上取下，并帮助他们穿好衣服。安全、适当地处置录制过程中使用的任何材料，如剃须刀或酒精湿巾。