叶天士中风医案赏析(五)
叶天士
卢 嗔怒动阳。恰值春木司升。厥阴内风乘阳明脉络之虚。上凌咽喉。环绕耳后清空之地。升腾太过。脂液无以营养四末。而指节为之麻木。是皆痱中根萌。所谓下虚上实。多致巅顶之疾。夫情志变蒸之热。阅方书无芩连苦降羌防辛散之理。肝为刚脏。非柔润不能调和也。(阳升热蒸液亏)
(徐评: 难经云:肝者,乙角也,庚之柔,明指肺金为刚而木为柔,今云刚脏未知何出。)
难经
鲜生地 元参心 桑叶 丹皮 羚羊角 连翘心
又 生地 阿胶 牡蛎 川斛 知母
本案属于肝阳开始化风而未中脏腑的中经络之证,估计相当于现代医学的腔隙性脑梗塞之类,这种情况若不积极干预,很容易发展成严重的脑卒中,故说是“痱中根萌”。
春天本来就肝火易动,肝阳易亢,因为春天属木,有升发之象。春天再加上嗔怒,则肝阳上亢。故说“恰值春木司升”。“厥阴内风乘阳明脉络之虚。上凌咽喉。环绕耳后清空之地。”此句应当有临床相应症状未列出。如阳明脉络之虚有何表现,上凌咽喉有何表邪现,环绕而后清空之地又有何表现等,此处均为言明。但后面所言,“升腾太过。脂液无以营养四末。而指节为之麻木。”则可知,该患者平素有脾胃亏虚的表现。在此基础上,肝气乘脾,则脾胃益虚,肝阳上亢则脾所运化之津液随之上行而不能营养四肢,从而出现了手指麻木。而且说这是中风之先兆。这种上虚下实,最容易引起脑血管意外,所以说“多致巅顶之疾。”“情志变蒸之热”即所谓“五志过极皆能生火”之意。至于说“阅方书无芩连苦降羌防辛散之理”羌防升散倒是确实不用,但芩连苦降则未尝不能暂用,如胡希恕曾用泻心汤治疗中风。但针对该病例,平素阳明亏虚,倒是确实不宜用芩连。“肝为刚脏。非柔润不能调和也。”则还是叶天士的老腔老调,还是用柔肝养阴之法而已。(阳升热蒸液亏)
生地、元参清热养阴,桑叶清肝明目,丹皮、羚羊角、连翘心凉血清心,羚羊角可清肝熄风。综合全方,是一个清热凉血,养阴熄风的方子。若心烦,舌红,少苔,面赤之类,用之未尝不可。若用本方治疗指头麻木,不知何时能见效也。总之,该方太过治本。
二诊方用 生地 阿胶 牡蛎 川斛 知母,生地清心凉血,阿胶补肾养血石斛生津,知母清气分热而滋阴。牡蛎软坚散结而能开通脉络散结,且石斛有开痹之效,比前方靠谱。
至于徐评:“ 难经云:肝者,乙角也,庚之柔,明指肺金为刚而木为柔,今云刚脏未知何出。”来自《难经 三十三难》原文:曰:肝青象木,肺白象金。肝得水而沉,木得水而浮;肺得水而浮,金得水而沉。其意何也?然:肝者,非为纯木也,乙角也,庚之柔。大言阴与阳,小言夫与妇。释其微阳,而吸其微阴之气,其意乐金,又行阴道多,故令肝得水而沉也。肺者,非为纯金也,辛商也,丙之柔。大言阴与阳,小言夫与妇。释其微阴,婚而就火,其意乐火,又行阳道多,故令肺得水而浮也。肺熟而复沉,肝熟而复浮者,何也?故知辛当归庚,乙当归甲也。 ”
看来老徐也是一个杠头,明明内经明言肝为将军之官,将军那有不刚烈的,他非要说未知何出,就是抬杠。要是老人家现在上了网,估计也是个不得消停的主。
徐灵胎
汪(五三)左肢麻木。膝盖中牵纵忽如针刺。中年后。精血内虚。虚风自动。乃阴中之阳损伤。(阴中阳虚)
淡苁蓉干(二两) 枸杞(三两) 归身(二两) 生虎骨(二两) 沙苑(二两) 巴戟天(二两) 明天麻(二两) 桑寄生(四两)
精羊肉胶阿胶丸。早服四钱。交冬加减。用人参丸服。
左侧肢体麻木,膝盖中牵掣疼痛,麻木属血不养筋,牵掣也是筋脉不舒,当以养血舒筋为治。若痛处如针刺,固定不移,按之痛甚则为瘀血,此患牵掣疼痛,或作或止,当为血不荣筋所致。当属于现代医学的神经痛或骨性关节炎之类。
骨关节炎
精血内虚,不能养肝,则肝风动,因肝脏体阴而用阳故也。阴中之阳损伤者,之肾阴亏虚,而所藏之命门真火亦伤,故称为阴中之阳损伤。其要者,阴阳互生,气血同源之理也,亦即日常所说阴损及阳。
方中枸杞、当归补血而养肝之体,肝血足则筋柔。桑寄生、苁蓉、沙苑子、虎骨、巴戟天滋阴助阳,补益肝肾,祛风除湿,用于补肝肾,壮胫骨,祛风湿,止痹痛。天麻息风通络止痛。羊肉胶、阿胶均属血肉之品以养形,动用人参者,因天寒则筋骨之痛必然加重,人参有益气生脉之功,有助于抵抗寒邪。本案虽出在中风门,实际上是属于痹症。不过以肝肾阴血不足,阴损及阳为主,而非外感风寒湿痹。