早读 | 半月板损伤要不要手术，看完这篇就明白了！
半月板损伤是膝关节最常见的运动损伤。传统的半月板损伤治疗主要是半月板部分或全部切除，而越来越多的证据表明这样会明显加剧膝关节退变。无论退行性损伤还是急性运动损伤，现在多主张采用尽可能保留半月板的修复方式，预防膝关节发生过早退行性改变。那么半月板损伤了到底该怎么治疗呢？今天早读将全面讲解，值得学习借鉴！
半月板撕裂概述
半月板撕裂为膝关节最常见的运动创伤，主要为间接暴力所致。最易损伤的姿势为膝关节由屈曲位向伸直位运动，同时伴有旋转，即通常所说的研磨力量。
产生半月板损伤必须有4个因素：膝半屈、内收或外展、重力撞压和旋转力量。
损伤可在前角、体部或后角。
撕裂的形状有斜裂、纵裂、层裂、桶状裂和横裂等。
正常；斜裂；纵裂；层裂；桶状裂；横裂
半月板撕裂后，由于失去正常张力，经过一定时期后可以发生纤维软骨变性。
半月板损伤后继发软骨损伤
半月板损伤治疗
半月板撕裂的治疗应强调个性化，根据患者损伤部位、程度，患者的职业、要求不同，选择合适的治疗方案与时机。随着半月板研究的不断深入，目前对半月板治疗的原则是早期发现，早期治疗，尽量保留半月板组织及半月板功能。
（一）非手术治疗
( 1 )急性期：
1）急性损伤后一般有疼痛和轻度肿胀，如果没有交锁症状，可以应用棉花夹板包扎固定2-3周，服用非甾体类消炎药止痛，加强股四头肌力量训练；
2）如不再出现症状，可以继续保守治疗和康复训练；
3）如果肿痛反复发生或伤后有交锁症状，一般考虑手术治疗。关节交锁可以通过手法解锁，但此类患者容易发生再交锁，软骨损伤的可能性将增大，应该予以手术治疗。
（2）慢性期：
1）一般稳定型半月板纵裂，裂口<10mm，或者非全层撕裂( <50% )多无症状，可以保守治疗；
2）陈旧损伤如果症状不明显者可以进行基本锻炼，但如果从事的运动项目需做扭转动作较多，应该考虑早期手术治疗，以免损伤加重，甚至造成软骨的严重磨损；
3）症状明显者则更应尽早手术治疗。
（二）手术治疗
随着关节镜技术的进步，半月板撕裂的治疗手段也得到了加强。关节镜技术不仅损伤小，而且视野更佳，不会有残留损伤。目前基本所有的半月板疾病均可在关节镜或关节镜辅助下进行手术治疗。
由于半月板组织撕裂后愈合能力差，且关节镜手术创伤小，恢复快，可以早期进行半月板缝合，避免后期不必要的半月板切除以及减少半月板损伤后的继发病损，现在半月板撕裂后大部分医生选择早期手术治疗，进行保守治疗半月板撕裂的已越来越少。
通常采用常规关节镜前外和前内入路。在关节隙的上缘髌腱旁0.5-1.0cm做纵或横行切口，长约1cm，切开皮肤及皮下组织，用锐的套管针穿透深筋膜及关节囊，感觉有突破感即可，不可穿刺过深，容易伤及关节内组织,然后用钝的套管针连同套管穿刺入关节，抽出钝的套管针置入关节镜。
根据损伤类型的不同对半月板进行切除、缝合等处理。
目前为了避免半月板切除后的软骨继发损伤，半月板移植也在临床上逐渐采用，短期临床效果尚可。
(1)半月板新鲜化处理和穿刺：对于稳定的非全层撕裂和纵裂口宽度不到10mm，撕裂部位位于红区或红白区者，可以采用新鲜化处理和穿刺。在关节镜下用半月板锉和刨刀将裂口磨平，制造新鲜创面，同时用穿刺针在裂口处垂直半月板走行穿刺数针，达滑膜缘，以利于出血形成纤维素粘连和边缘血管的增生，促进愈合。
使用刨刀和半月板锉充分打磨半月板撕裂的边缘，使之新鲜化
（2）半月板缝合
经典的半月板缝合指针是位于红区或红白区>10mm的单纯纵裂，半月板组织没有变性或形态异常。
现在对于血供丰富区域的横裂或层裂也有患者进行缝合。年轻的患者愈合率高，但年龄也不是绝对的影响因素。
手术可以切开或者在关节镜下完成。早年由于器械和关节镜技术的原因多切开，现在绝大多数的修补都在镜下完成。关节镜下缝合技术分为由内向外、外向内和全内缝合三类。
1）由内向外技术：是在关节镜下由关节内向外将缝线的两端分别经裂口穿出皮外，并另做小切口将缝线于皮下关节囊外打结固定。缝合外侧半月板后角时需另做后外切口，并保护血管神经后进行。
关节镜置于前外侧入路，缝合套管由前内侧入路进入关节，引导缝针穿刺缝合外侧月板撕裂部位。缝针穿出关节囊后，在腘窝拉钩的保护和引导下经过外侧安全切口引出体外
2）由外向内技术：是在关节镜下将缝线经穿刺针穿入裂口两端，再由另一穿刺点用双股引导线将缝线拉出，另做小切口在关节囊外打结固定。此法适用于半月板前角和体部缝合,对于后角，特别是外侧半月板后角，因容易损伤神经血管，不宜采用。
①建立一个小的额外辅助切口；②中空的穿刺针通过该切口插入关节腔内并穿线；③缝线通过一个缝针套管传递入关节腔内；④拆线器将缝线传递至第二个穿刺针；⑤关节囊外打结固定
3）全内缝合技术：
①是在缝合材料和关节镜下缝合技术发展后建立起来的。目前全内缝合的器械较多，有半月板箭、T-Fix、Rapid-Lock、Fast- Fix等，半月板箭操作方便，半月板箭的螺纹为倒刺状，使半月板裂口的固定较牢固；
②T-Fix 是缝线的一端连有微型可吸收棒，经裂口纵向穿入半月板滑膜缘，拉紧时可吸收棒横行卡住，穿入第二根缝线后两线拉紧，镜下打结，即完成一次缝合；
③Fast-Fix 缝合技术在生物力学特性方面基本等同于垂直褥式缝合，缝合强度很高，操作也比较简便。
半月板箭
T-Fix
Fast- Fix系统
使用任何一种缝合方法前，需要用半月板锉和刨刀将裂口新鲜化处理，以提高愈合率。缝合后须再探查损伤缝合处的稳定性，如缝合张力仍差，须再增加缝合针数。
(3)半月板部分切除
半月板撕裂较局限，周缘组织结构稳定，可以进行部分切除，适用于未达红区的横裂、斜裂、水平裂、瓣状裂、半月板变性和不可修补的纵裂。
目前对于层裂切除较薄层的组织后，如果剩余部分的张力好，也可以进行保留。部分切除后的剩余半月板一定要再检测一下半月板的张力与稳定性。保留部分完好的半月板对减少生物力学改变和继发软骨损伤有一定作用。
横裂切除范围示意图
瓣状裂切除范围示意图
用篮钳切除夹层撕裂的下层
（4）半月板全切除或次全切除：
现已基本不做。严重复杂裂、退行性撕裂或范围广泛的层裂到了半月板滑膜缘，破坏了半月板的稳定性时半月板往往难以进行保留，须进行全切或次全切除。
全切时要尽量将不稳定的半月板组织切除完全，勿残留不稳定前、后角等。外侧半月板全切时注意勿伤及过跨肌腱。进行半月板成型或切除时可以使用篮钳逐步修整半月板组织，也可以使用钩刀或推刀大块切除半月板组织，使用后者进行操作时可以提高效率，但因容易造成误损伤，所以需要对关节镜技术熟练掌握后才能使用。
半月板切除术的示意图：A：半月板部分切除；B：半月板全切；C：半月板次全切；D：半月板横断。
注：阴影代表半月板切除部分。
（5）半月板移植
在半月板被部分或完全切除后如果早期开始出现负重疼痛时，为防止关节软骨损伤的进一步加重可以采用半月板移植。
膝关节骨关节炎或大面积的软骨损伤、股骨髁或胫骨平台半月板区超过10-15mm的全层软骨缺损、股骨髁变形、关节不稳、力线不正、年龄>50岁或过度肥胖的患者不适合半月板移植。并发下肢力线异常或关节不稳的可以先进行力线矫正或韧带修复重建再行半月板移植，目前也有同时进行大面积软骨修复与半月板移植的报道。
移植的半月板可以是人工半月板(胶原半月板，CMI)，也可以采用同种异体半月板。人工半月板多应用于内侧半月板部分切除术后；同种异体半月板可应用于内外侧半月板切除后。
同种异体半月板储存方式
移植时采用关节镜下或切开半月板缝合技术。目前已有不少成功应用于人体的报道，移植排斥反应很低。
近年来，很多学者开始尝试组织工程半月板来移植重建半月板，即通过骨髓干细胞在体外诱导分化为软骨细胞并种植于支架(一般采用胶原支架)，形成纤维软骨样组织，类似半月板组织，再移植入体内，达到重建缺失半月板的效果。
康 复
（1）半月板缝合：
1）术后即开始股四头肌练习，如直抬腿和肌肉收缩练习；
2）4周内避免主动活动，被动屈膝练习保持在90°范围内，减少对半月板的应力；
3）4周后练习主被动屈膝，尽快达120°以上，术后8周后开始负重练习。在活动度、肌力和柔韧性达健侧的90%以上后恢复运动。
（2）半月板部分或切除术
半月板部分切除、全切除术后即可负重，可进行股四头肌力量练习，出血期后即可活动度练习，4-6周酌情恢复正常活动和运动。
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