1例顽固性乳酸酸中毒

提升基层影像诊断

改善患者生命质量

乳酸的前世今生

乳酸是糖酵解中间代谢产物，葡萄糖的分解代谢包括有氧氧化和无氧酵解，前者是葡萄糖在有氧条件下彻底氧化产生二氧化碳和水，它是体内糖分解产能的主要途径，大多数组织能获得足够的氧气以供有氧氧化之需而很少进行无氧酵解，而后者是葡萄糖在无氧条件下分解成为乳酸，它虽然已非主要代谢方式并具有病理生理意义，成熟红细胞则全靠无氧糖酵解以供应能量，更重要的是在剧烈运动肌肉相对缺氧的生理情况下和凡足以引起机体缺氧的病理情况下，均可使无氧糖酵解加快，从而使乳酸产生增多，为维持体内平衡，在生理和病理下产生的乳酸，可由肝脏的糖原异生作用和肾脏的排泄加以清除，但当肝肾功能障碍时则易于发生乳酸堆积而致酸中毒。血液中乳酸的高低，不但取决于细胞缺氧的程度，还取决于肝功能如何。

二甲双胍所致胃肠道不良反应的研究

增加肠道对葡萄糖的无氧酵解

肠道是葡萄糖无氧酵解和乳酸生产的主要场所，在肠道中，二甲双胍增加了葡萄糖的摄取和无氧代谢，并导致肠道中乳酸水平增加。研究发现在大鼠空肠内注射二甲双胍后，对大鼠的空肠和回肠环切片证实肠道乳酸浓度增加。通过对人空肠活检这些发现得到进一步证实。二甲双胍可抑制肝脏线粒体甘油磷酸脱氢酶，减少乳酸转化为丙酮酸盐，而乳酸的局部浓度增加，可以导致胃肠道不良反应。(二甲双胍胃肠道不耐受的研究进展  任婷婷，索丽霞*上海健康医学院附属嘉定区中心医院 内分泌科，上海 201800)

肠道菌群的影响

二甲双胍可以改变肠道菌群的群落构成比，肠道微生物可产生叶酸，二甲双胍可以改变某些细菌的叶酸产生，并抑制其生长而造

成胃肠道不良反应。(二甲双胍胃肠道不耐受的研究进展  任婷婷，索丽霞*上海健康医学院附属嘉定区中心医院 内分泌科，上海 201800)

二甲双胍相关乳酸酸中毒的诊断

有糖尿病、肾功能不全病史，在应用二甲双胍降糖治疗过程中出现胃肠道症状，实验室检查见高阴离子间隙的代谢性酸中毒、低血容量性休克以及 AKI时，上述临床表现强烈提示患者存MALA 的可能。

在二甲双胍应用剂量不当或其清除量减少时，患者可能会出现二甲双胍中毒合并乳酸性酸中毒（MALA），严重时甚至存在致死的风险。由于血清二甲双胍浓度的检测需要专业机构检测，不能作为临床治疗的首要参考指标，当出现 MALA 时，其临床症状的非特异性可能会延误诊断和治疗。

乳酸酸中毒则定义为①血乳酸浓度超过 5 mmol /L。②有酸中毒证据: 血 pH ＜ 7． 35，血 HCO3 － ＜ 10 mmol /L，阴离子间隙 ＞ 18 mmol /L。③有糖尿病病史但血糖不高，没有显著的酮症酸中毒。④临床表现无特殊性，常被原发病或诱发疾病的症状所掩盖，以致引起误诊或漏诊。

二甲双胍中毒合并乳酸酸中毒的治疗

2015 年二甲双胍中毒工作小组建议：在乳酸浓度 20 mmol/L，pH≤7，休克且支持治疗无明显效果，意识水平下降时应及时采用 RRT 治疗。因为 RRT 治疗可以同时清除患者体内药物蓄积，纠正电解质、酸碱代谢紊乱，是目前治疗 MALA 最有效的治疗方法。

尽管进行了充分的血液透析，严重二甲双胍中毒者乳酸的产生仍然多于清除。因此，治疗期间，即使乳酸水平升高，仍要进行血液透析。(世界核心医学期刊文摘·儿科学 2005年 11月·第 $1卷·第 11期)

预后

乳酸性酸中毒是二甲双反使用过程中出现的最为严重的并发症，发生率约1/100000，病死率达62.23%，早期的诊断及血中二甲双胍的及时清除，是改善预后增加存活率的前提，同时酸中毒本身的治疗效果也对预后产生重大影响。