再议2019-nCoV病因病机

近期发布的2019-nCoV诊疗指南中指出,本病临床以发热、乏力、干咳为主,少数患者可有腹泻、呕吐等症。

据此,可明确本病的主症为发热、干咳、喘憋

中医对症状的提取与现代医学存在差异,中医强调对病人症状特点的更细致追踪,如发病的初始症状、咳痰感觉、汗出情况以及喜、恶症状等,这些症状在《指南》中并无描述。

目前中医学界对本病病因病机认识以“湿”、“毒”、“痰”、“瘀”为主,也有一些医家提出“燥”、“湿毒夹燥”的病机。

303医话在之前已经阐述了我们对2019-nCoV肺炎的病因解读为偏燥疫,病机为燥邪犯肺引动化燥,燥结于肺,核心病机为燥伤阴液。

病机解析如下:

本病为燥邪犯肺,正邪交争而见发热;燥邪直接耗伤津液,症见口干、咽燥、干咳无痰或少痰。燥邪涩滞气机,郁滞肺络导致肺失宣降;燥邪结聚耗伤肺阴,阴液被伤,液聚成痰(少量、粘稠)。

正气有余,抗邪过度,引发化燥。化燥出现的燥结加重肺气涩滞,加重肺失宣降,出现严重的呼吸窘迫。燥结导致津液聚结。燥结伤血在局部成瘀。若阳气充盛,则结而生郁热;若阳气不足则在气机涩滞的基础上,见到局部津液不化而成痰。燥结与燥邪耗伤阴精,使干咳、少痰、痰粘的症状迁延。燥结会加重气血津液等的消耗以及气机的涩滞,使肺气失于宣发或不降,津液耗伤,气道干涩皲竭,从而使病情加速进展。直至疾病晚期,疾病的一个走向是燥结愈重,肺脏功能愈衰,肺气大伤,精微无源,一身衰败,最终可发展至脏器衰竭而导致机体的死亡。另一走向是成变病,为肺脏积聚。

本病的病机一方面是由于燥邪的持续存在,结于肺络,出现不润、不宣、不利的病机状态。另一方面也与外邪引发的化气密切相关,即2019-nCoV引发的机体免疫风暴。在中医学中属于化气致病,化气是人体正气对外邪过度抵抗,反噬自身的一类内伤病因。因此,在病理上出现肺络干燥、失津的表现,并且在邪去以后持续存在。

(本病病机、累及病机和坏病病机有待于进一步修正。)

对病因为湿的质疑

湿邪壅在肺络,可出现咳嗽喘憋之症。在《湿热论》中描述为:“湿热证,咳嗽,昼夜不宁,甚至喘而不得眠者,暑(湿热)邪入于肺络。宜葶苈、六一散、枇杷叶等味。”咳喘昼夜不休重用葶苈子,可见必是大量痰浊或肿。由于湿壅塞气机,以枇杷叶润理气机。湿邪壅塞气机可见口干,且以大量浊痰为主,而并非自始至终以干咳为主症。湿热病一身熏黄、小便不利、大便反快的主症更与本病特征不符。寒湿在表以发热、恶寒、一身关节疼烦为主要特征,入肺喘鸣迫塞、咳痰量多不爽。

从疾病传变角度分析,寒湿的传变规律为太阳—阳明—太阴;湿热直接从阳明起入太阴,入太阴则见脘腹疼痛呕泻无度,据此可知,2019-nCoV从疾病进展规律上也与湿邪致病不相符合。

那为何当下中医界会以湿为主体进行治疗并取得一定疗效呢?

笔者从以下几方面进行了思考:

1. 药物原因,包括中药和西药。

阿比朵尔与莫西沙星曾经作为一线抗病毒药广泛应用,他们都具有一个不容忽视的副反应就是胃肠道刺激症状。连花清瘟、双黄连、金银花类中成药的广泛应用,也导致了苦寒伤中。中西药出现类似中医学中“除中”的现象,恶心、呕吐、腹泻。这些原因导致的症状,成为2019-nCoV的病因为湿邪的佐证之一。但实际上却是误用药物的后果,而并非本病。

2. 结病机继发了津液聚集和郁热。

在燥邪伤肺成为燥结以后,会继发水和热病机。尤其是在中西药伤中以后,阳气不足而见的津液在局部停聚,确实会加重呼吸窘迫。而且在激素应用以后血管扩张,也会导致渗出增多。因此,使用祛湿药可有利于津液的排出。但是,正如伤寒阳明病时使用石膏是短暂的一样,在寒邪伤阳气的疾病背景下,要从始至终保护阳气。本病也当如此,在燥邪致病的过程中可能会有湿的病机出现,在治疗中祛湿应是在必要时应用,但应注意祛湿不可伤阴。

3. 对厚腻苔的辨识不清。

从舌象来看,外感湿邪苔如积粉边如锯齿,逐渐可变为腐苔,而且湿邪伤人会生内湿,舌体不会太干。内湿舌象则是舌体肿胀、胖大,很多人轻微的齿痕也是属于生理性齿痕,不似湿病边如锯齿;湿病苔腻如膏脂,如猪油或雪花膏,苔会遍布整个舌体。从此病的部分苔白厚在中心,可以看出不符合湿邪舌象。

另外,在急性传染病中,由于发热和脾胃功能异常,舌苔均会呈现厚苔,伴有基础疾病以及偏颇体质的舌苔会干扰舌象的判断,不能因为舌苔厚就指定为湿邪。任何一种病都会具备多种证侯和基本规律,但是任何的阶段证侯都是疾病的组成部分,不能代表疾病全部,所以不可以将某一症状或阶段证侯混淆,单一症状或阶段病机也不可以与病因混淆。

另附:以临床症状分析2019-nCoV病因

发热:基于搜集到的资料,虽然有少数病人没有发热的表现,但是发热还是本病的主要症状。在发热中,没有出现一身尽疼痛等全身症状及表证,说明病位在局部或里。而且没有恶风恶寒恶热等的明显初起特征,总体上热势较缓,说明邪正交争不甚剧烈,无特征的发热是所有外感病的共有表现,不作为外因定性的依据。

干咳:干咳多伴有口干咽痛是本病的第二个主要表现,在第五版试行《指南》中将干咳列为主要临床症状。总的规律来看,干咳是自始至终都存在的主要症状,而且初起既有,说明了疾病在肺,这个症状是本病的最主要特征,基于这一主要特征至少说明了伤津液和呼吸道干燥为主要症状。

渐进的胸闷喘憋:随着疾病的进展加重,病人逐渐出现胸闷气短的症状,尤其是活动性气喘。说明了气机有郁闭的渐进发展,发热增高或迁延,或热退而喘憋加重,一方面是外邪壅肺,又说明肺痹形成,无热而喘憋的逐渐加重应是内伤化气导致的肺痹形成。

乏力:外感病的共有症状,是外邪对正气的大量消耗导致的,本病发病较缓慢,因而乏力后发,随病情加重而加重,是非特异性症状。

舌苔:从网络上的资料和网诊的病人看,以燥苔为主,腻苔不明显,舌淡红苔薄多见。除中的病人舌淡暗苔白或厚,整体上的舌苔以津液耗伤为主,但不重。对于苔厚的解释,在外感发热病中,邪气入里,正气消耗不重或发热急起,舌苔都会以厚为主,病在气分的标志。但单独的舌诊往往不足以支撑整个病情和病性的诊断,当四诊合参。

脉诊:外感发热,脉当数,且随着病情的变化,脉诊当有相应变化规律,由于条件限制,目前尚未有资料参考。

便溏与呕吐:少数病人便溏或呕吐,但是不重,也不伴有脘腹疼痛。而从我团队进行的网诊调查中发现这些症状多为后发,尤其是在服用了大量的抗生素和苦寒的中药之后出现,推测与过多的苦寒药物损伤中阳有关,类似于中医的“除中”。这提示我们,在分析和提取主症时应注意区别本病、坏病、变病及累及症状,同时还要考虑到新病与旧疾。

其他症状:少量的鼻塞、清涕和头痛是轻微的兼见症状,不属于主症,暂不具备证明与排他的依据。

综上,本病属于燥疫,又偏伤在肺,具备偏邪致病的属性,以直中的方式发病,因而将本病的病名定义为偏肺燥疫,属于古代天行嗽范畴中的一种瘟疫病。

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