间皮瘤的放射治疗具有挑战性是因为正常组织的毒性反应限制了可以安全递送至胸膜表面的照射剂量，尤其是对侧肺部的照射剂量。质子治疗的物理特性使得它无论在肺切除术后还是肺完整的情况下进行胸膜放射治疗均能更好地保护正常组织。与光子放疗相比，质子治疗对对侧肺部、心脏、肝脏、肾脏和胃的照射剂量均显著减少。然而在治疗过程中，胸腔的组织异质性、器官运动以及潜在的解剖结构变化都对质子治疗的最佳照射提出了挑战。
日前，《Practical Radiation Oncology》杂志发表《间皮瘤质子治疗共识》，共识由国际离子治疗联合会(PTCOG)胸部委员会编写。该共识可用于指导临床实践、保险赔付和未来相关研究。点击“阅读原文”或联系质子中国小编(微信号：ProtonCN)获取全文。上一期与大家分享了《间皮瘤质子治疗共识(一)：治疗概况、质子治疗的原理和临床数据》，本期为大家带来共识的最佳实践建议和总体建议。
根据已有的间皮瘤质子治疗临床数据，对于接受质子治疗作为非姑息性治疗的间皮瘤患者，共识建议采用质子调强治疗(IMPT)。
所有患者均应接受4D-CT模拟，进行器官运动评估，扫描厚度≤3 mm，至少从C3扫描至双侧肾脏(髂嵴顶部)以下。通过固定装置将患者固定于治疗床上，患者仰卧，手臂位于头部上方。若肿瘤运动范围超过阈值(最大运动范围>5 mm)，需采用减轻器官运动的方法，例如腹压带、屏气、呼吸门控和重复扫描技术。各种不确定因素的综合效应(interplay effect)可通过对每个患者的4D评估来判断。整体病变勾画为大体肿瘤靶区(GTV)。 临床靶区(CTV)包含胸膜表面，即从肺尖/胸腔入口至隔膜向后直至T12~L1外扩5 mm的组织。覆盖叶间裂的胸膜除非严重累及，一般不包括在内。CTV包括手术切除的边界和受累淋巴结，不建议行选择性淋巴结照射(elective nodal irradiation)。 根据PTCOG关于实施扫描束质子治疗的共识指南，靶区勾画包含靶区运动管理(IGTV/ICTV)。
患者P/D后接受IMPT。处方剂量为50 Gy，2 Gy/ f。
治疗计划通常根据CT扫描图像制定，需要在患者最大吸气末和最大呼气末等情况下进行核验，确保覆盖整个呼吸周期，理想情况下采用4D鲁棒性优化。由于靶区形状复杂，强烈建议使用IMPT。在制定治疗计划时，一般使用2~4个射野，最理想的情况是使用多射野优化(multi-field optimization, MFO)，射束角度从前到后，侧面围绕同侧胸部移动(即左侧光束治疗左侧肿瘤)。另外，推荐使用蒙特卡罗算法提高剂量计算精度。
微小病变的处方照射剂量至少为45 Gy，体积较大的病变处方照射剂量至少为60 Gy。质子治疗的剂量递增可能超过60 Gy，但仍远低于正常组织照射剂量的限制。相关的危及器官(OAR)包括正常肺组织、心脏、肝脏、肾脏、食管、脊髓、胃、臂丛和皮肤。质子治疗对侧肺部的平均照射剂量<1.5 Gy、V20Gy<5％，心脏平均照射剂量<15 Gy，肝脏平均照射剂量<25 Gy(对于右侧间皮瘤)，同侧肾脏平均照射剂量<18 Gy，对侧肾脏平均照射剂量<1 Gy，食管平均照射剂量<34 Gy，脊髓最大照射剂量为45 Gy。尽管没有针对皮肤的特定照射剂量限制，但应优化治疗计划以最大程度减少热点和对皮肤的照射剂量。对于胸膜切除术/剥脱术(pleurectomy and decortication, P/D)后两侧肺完整的患者，质子治疗时，患侧肺接受几乎全部的处方剂量照射，并且该治疗应在大型质子治疗中心或临床试验中进行。如果可以的话，整体肺部平均照射剂量(total lung mean dose)应＜20 Gy。由于间皮瘤患者的患侧肺功能可能受限，因此最大程度地减少对侧肺部的照射剂量十分重要，如上所述，理想的情况是平均肺部照射剂量(mean lung dose, MLD)<1.5 Gy。
在长达数周的治疗过程中，胸腔可能发生解剖学改变，因此理想条件下，可每日行CBCT检查。由于许多质子中心没有CBCT，可每日行kV-kV正交配准，至少每5(理想情况下，尤其是治疗前半程)~10个分次进行重复验证的CT模拟以确认解剖学稳定性。由于从模拟到治疗开始可能间隔数周，因此第一次质量保证扫描应在治疗的早期(第1周)进行。当进行再扫描以确保治疗质量时，应在新的再扫描图像上运行治疗计划，以确保治疗计划仍满足靶区覆盖率和正常组织的照射剂量限制。如果靶区覆盖率降低或正常组织照射剂量的增加具有临床意义，则应进行自适应再计划。对于接受非姑息性间皮瘤放射治疗的患者，质子治疗可能会减少对侧肺部的照射剂量(间皮瘤放疗中威胁生命的最大毒性反应风险)，以及其他器官，例如心脏、肝脏和肾脏的照射剂量。与光子放疗相比，质子治疗具有明显的剂量学优势。考虑到治疗的肿瘤体积较大、靶区形状复杂、器官运动以及治疗过程中可能发生的组织密度变化，进行半胸腔质子治疗时要求团队具备大量专业知识。因此，建议间皮瘤质子治疗在专业的大型质子治疗中心进行。IMPT更适合解剖学上较为复杂的肿瘤，且必须采用运动管理方法并使用图像引导技术。正常组织照射剂量的减少为强化治疗以提高疗效提供了可能，例如增加放射剂量或与同步系统治疗。迄今为止有关间皮瘤质子治疗的报道虽然不多，但数量不断增长，已有的临床数据显示间皮瘤质子治疗具有可观的疗效和潜力，仍需要更多关于间皮瘤质子治疗的临床经验报道。目前间皮瘤患者的预后较差，因此亟需探索可以提高疗效并降低治疗毒性反应的治疗方法，改善患者生活质量。(质子中国 编译报道)参考文献：Zeng J, Badiyan SN, Garces YI, Wong T, Zhang X, Simone CB2nd, Chang JY, Knopf AC, Mori S, Iwata H, Meijers A, Li H, Bues M, Liu W, Schild SE, Rengan R, On behalf of the International Particle Therapy Co-operative Group (PTCOG) Thoracic Subcommittee, Consensus Statement on Proton Therapy in Mesothelioma, Practical Radiation Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.prro.2020.05.004.
