胡希恕伤寒论学习笔记——149

149、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

半夏泻心汤方

半夏半升（洗） 黄芩 干姜 人参 甘草（炙）各三两 黄连一两 大枣十二枚（掰）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。须大陷胸汤者，方用前第二法。

这一条是讲了三种变化，也就是病家原本是小柴胡汤证，但是误用了攻下的方法，从而有了三种变化，这一条就是论述这三种变化的应对措施。

感受外邪五六天了，应该是到了少阳层次，病家同时又有呕、发热的情况，这是小柴胡汤证都具备了，应该用小柴胡汤来治疗，接诊的医家反倒用了其他药物来攻下，根据病家体质不同，此时就可能有三种变化：

第一种，病家体质比较强，误用攻下以后，病证没有太大变化，依然是小柴胡汤证，所以依然选择小柴胡汤来治疗。这种情况虽然误下了，依然选择小柴胡汤治疗不是逆治，但是服用小柴胡汤后，病家会打寒战然后发热汗出，疾病才会痊愈。

第二种，误下以后，病家出现了心下以及腹部胀满、坚硬，同时还疼痛，这就是结胸证了，得考虑用大陷胸汤来治疗。

第三种，病家是心下部位胀满，但是不疼痛，也没有坚硬的情况，这属于痞证，就不适合用小柴胡汤了，得考虑使用半夏泻心汤。

我们一个一个分析：

为什么病家出现“呕而发热”，仲师就说“柴胡汤证具”呢？为什么服用了小柴胡汤，还会出现“蒸蒸而振，却发热汗出”呢？

我们回忆一下前面101条的内容“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”，

149条前面的这些内容跟101条完全一致，我们就不赘述了，再强调一下的就是仲师重点说明了“呕而发热”就可以确定是小柴胡汤证，在后面的379条以及《金匮要略·呕吐哕下利》都明确说“呕而发热者，小柴胡汤主之”。

第二种情况是误下以后，导致外出抗邪的正气下陷体内，与原本就存在的湿气相互搏结，凝滞不通，完全堵塞住了，所以会有硬满、疼痛，这就是结胸证，如果是整个腹部的问题，就用大陷胸汤，如果只是胃脘，那就用小陷胸汤。根据这个情况可以反推，前面131条的理解有些错误，“病发于阳，而反下之，热入因做结胸”——这个阳不能单纯理解为太阳病，少阳病也是可以的，前面我的分析有些武断，是有错误的，在此更正一下，诸位见谅。

第三种情况跟第二种非常类似，也是火热跟水湿都存在，但是没有完全凝滞不通，所以不会出现心下的硬、疼痛，只是出现了胀满，所以称为“痞”，结合后面157、158条的内容，这时病家完整的脉证表现会是：心下胀满、腹部肠鸣、大便不成形、心烦、胃口差、呕吐等，如果腹泻、心烦不严重，就选择半夏泻心汤治疗，健运中焦脾胃、祛除水湿，同时清热，恢复心下的正常功能，如果腹泻严重，就选择生姜泻心汤，如果心烦明显，就选择甘草泻心汤，这三首处方的药物组成一致，只是剂量不同罢了。

小柴胡汤跟半夏泻心汤的药物很类似，只是柴胡、黄连以及生姜、干姜不同，功效上也就很多相似的地方，煎服方法也都是去滓再煎，大家可以自行对比学习。

半夏泻心汤的常用剂量：清半夏9克 黄芩9克 黄连3克 干姜9克 党参9克 炙甘草9克 大枣4枚（掰），十碗水泡四十分钟，煎至六碗，去渣，再煎至三碗，分三次温服。