贺学泽误案评说：过汗亡阳患者毙

                       贺学泽等

小编说：雷某患伤寒感冒之证，症见恶寒脉浮，发汗后丝毫无汗，此为在表；语声高亢，目光炯炯，轻汗法后更加烦躁，此为实；欲饮冷茶，面色正赤，唇周焦燥，上有血迹，张口腥臭，小溲赤热，胸腹皮肤干燥，抚之热如炙，舌质色红，苔灰白干燥，脉数，此为热；腹柔软，遍寻无痛处，便色黄不黑，此为无阳明燥屎；虽衄血，舌质不绛，神识不昏，未见斑疹，此为热不在血。医者诊为实寒郁表、实热在气之证，处以大青龙汤，而去姜枣，加上未嘱咐煎服与预后法，患者得汗后仍多次服用，汗多亡阳而死。警示我们医者处方时理法方药、煎服禁忌应当一线相贯，如临深渊，如履薄冰，尽可能降低误治率。

关键词：误案；经典方剂；表里双解剂；大青龙汤；肺系疾病；感冒；急危重症；医林误案；贺学泽；仲景学说（再编辑/太医）

1927年春假，随族人同舟由沪至屏风山。有雷某之子，年20岁，患病甚重。其父代诉：“初因劳作往返，抵家热甚，遂用井水沐浴，拂晓即发寒热。年事方壮，不以为意，三天犹不退，虽经治乃日甚一日。”

是时，其妻携扶出室，为之易衣，但病人云冷甚，坚拒去被，语气高亢，欲饮冷茶。又见患者虽萎顿，但面色缘缘正赤，目光炯炯有神，唇周焦燥破裂，上有血迹。

问：“衄乎？”其妻答：“齿鼻均有血，前天才开始，量并不多。”试令张口，腥热之气喷人，龈间亦有血迹，舌质色红，苔灰白干燥。脉浮数，一息六至以上，按其胸腹，皮肤干燥，抚之热如炙，腹柔软，遍寻无痛处，脾可触及。小溲赤热，六天来大便共两次，色黄不黑。腹诊之顷，时时蜷缩，口亦为噤。

问：“曾有过汗否？”曰：“病至今日，从未出汗，故乘热给药，希能出些汗把热退去，但吃药后只觉烦热难过，汗则丝毫没有。”

余始为大青龙汤证，然患者有衄血一症，是否血热？继思之：舌质不绛，神识不昏，未见斑疹，加以大渴喜冷饮，显然邪尚在气而未入血。既未入血，则致衄之由，仍系《伤寒论》所谓：“剧者必衄”者“阳气重”。

乃书案云：热为寒困，欲透未解，愈郁愈炽，阳气重故衄。大渴引饮喜冷，神清舌不绛，未涉营血分，犹可辛温透汗。盖表之严寒不解，里之炽热不除也，然气热已经弥漫，焦头烂额堪虞，势非略参辛凉不可。

大青龙汤主之：麻黄六钱（18g），桂枝二钱（6g），生石膏八钱（24g），杏仁五钱（15g），甘草二钱（6g）。1剂。

书毕觉病情虽然延续1周，但正年壮，病机与方药无间，其效可必。乃嘱其父曰：“服后能得汗，则热亦当随之而退。”此时舟人催行，遂匆匆告别。不日束装返沪，亦未及问其后果。

抵校，将所录脉案就教于陆师渊雷，讵料陆师阅后谓：“病固大青龙汤证，但所用者究系何方？从药量比例，或可云仿之大青龙，但所列药物则非，称之为麻杏甘石加桂枝，亦可称之为麻黄汤加石膏，诚非马非驴汤。”

余谓：“姜枣在本方非属必要，故舍而未用。”师对此语，大为不然，曰：“仲景方不特药量之比严谨之至，即一药之取舍，效若天渊，《伤寒论》中此类例证，不胜枚举。”

当时虽唯唯，然内心实不折服。遂又质之章师次公，并告己意。章先生云：“陆君之言诚然！余所欲知者，乃药后以何方继？”对曰：“未也。”章师曰：“对如此重病，投如此峻剂，而不预谋善后，安危难卜，非万全策。”陡闻此教，顿觉冷水灌顶，虽欲亟知其果而不能。

暑假再返，遂偕造雷家。其父曰：服药一煎，不久即出汗很多，怕冷怕热，口渴难过，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不过热未退清。家人以药虽贱却验，又赎1剂。服后，汗较昨天更多，且一直不止，热虽退清，但怕冷更甚；继而四肢亦冷，浑身如冰，四肢抽筋，依次神识昏迷，话也不能说，如此一昼夜，延至深夜而亡。”含泪唏嘘，惨不忍闻，余心为之碎，实无言可慰。

贺学泽评按

此案记述真切详尽，从其证候分析，结合第一煎药服后的表现，可以肯定大青龙汤系对证之方。热甚病重，且见衄血，敢用辛温透汗，确为有胆有识。

但方虽对，而仍不免一死，非方药所杀，实为用方者杀之也。如此重病，安危难卜，用麻黄量达18g，并配有桂枝助汗，本应高度警惕药后大汗而亡阳，但医者既不亲自观察病情，也不嘱汗后如何处治，书方后即匆匆告别。

《伤寒论》大青龙汤方后服法中明言：“一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。”此条文中还讲到：“若脉微弱，汗出恶风者，不可服也；服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。”

医者用伤寒方却视此文若不见，致使汗后一服再服，大汗亡阳而毙。而况大青龙汤原有姜枣二味，意在调和营卫，大枣尚可缓和麻桂之峻散，此案用药如此之重，即使不再服，也有大汗亡阳的可能，临证万万不可疏忽！稍一疏忽，铸成大错，则悔之无及。