经验积累（2021.7.15）：年轻女性随访增大的肺实性结节会是肺癌吗？

如果肺实性结节随访中增大，一般要特别警惕其为恶性。但若患者年轻，比如今天这个病例，她才26岁，一年前发现右肺上叶实性结节，当时也做了靶扫描与重建，考虑良性可能性大，可当时不到1厘米，约8-9毫米许，可今年再复查时已经长大到1.3厘米了！不吸收反而增大了，怎么办呢？会不会是肺癌？我们来一起瞧瞧：

金华的某A，是我们自己医院的护士，结节是去年发现的，2017年时做过CT是没有结节的，后来有一年查的是胸片，又有几年没查，所以第一次查出结节是去年7月份，我们先看平扫的片子：

可见是右上叶后段的实性结节，边界较清，密度高，最后一幅图上的结节相邻之斜裂处有增厚（炎性的可能性就会较大）。感觉良性总良性可能性大，结节没有毛刺、分叶等征象，而且距胸膜这么近，没有牵拉凹陷。后来进一步查了靶扫描，如下：

病灶有明显的血管征，贴胸膜近，无牵拉

上图显示病灶边缘略显模糊，微血管征明显，缺乏收缩力

上图矢状位也示病灶血管进入以及邻近叶间裂的增厚，结节边界轮廓是清楚的，就是说不像普通炎症的渗出改变

上图一是血管征明显，二是叶间胸膜增厚，三是病灶中间怎么感觉密度稍低一点点呢?(肉芽肿？）

上图叶间裂处增厚更明显

所以让其复查随访，但今年体检时发现病灶居然明显增大了！

可见病灶仍在，而且还增大了，直径从8-9毫米增加到了1.3厘米许，边界是清的，血管征仍有，叶间裂处仍增厚，一年都没有改善。我们的考虑仍是肉芽肿性炎可能性大，但毕竟大了不少，也会不会有粘液腺癌的可能？鉴于位置非常好，手术需要切除的范围很小，既可去除病灶，又可百分之百明确诊断，所以经过与同事的充分沟通，决定还是进行“单孔胸腔镜下右上叶部分切除”。大体标本如下：

病灶突起于肺表现，灰白质硬

剖开见切面边缘部分是灰白实性质地，中间的奶酪样物（干酪样坏死）。术中送快速切片示：肉芽肿性炎伴干酪样坏死。

这样的情况其实我们也碰到过好几次了，所以肺实性结节如果在随访中增大并不一定总是恶性，肉芽肿也会增大进展。一般它们的特征是：1、总体边缘比较光滑，缺乏毛刺；2、典型的中间密度略低，但不是空泡或空腔，而也是实性的，只是密度比边界部分略低；3、伴干酪样坏死的一般缺乏收缩力。当然年纪轻也是要考虑的因素之一，不过这并不一定。另外是否手术主要看病灶位置，如果楔形切除能解决，又是实性增大的结节可以相对积极点。而若病灶在肺叶中央，需切段切或叶切的，则应该保守些。今天这个病例还有个要提醒我们的是“单一的恶性征并不足以判定恶性”，比如本例有明显的血管征，但它不是肺癌。