原创 郑家本 马派传承 2018-05-14验案交流脂肪肝案

验案交流｜脂肪肝案

原创 郑家本 马派传承 2018-05-14

验案交流

脂肪肝案

次某，45岁，牧民。2014年2月15日初诊。

患者高血脂多年，轻度脂肪肝伴肝功异常1个月，停经近4个月，末次月经2013年10月17日，经色黯红，夹大量血块。2014年1月8日华西附属第一人民医院女性激素检查：孕酮 0.5 ng/ml（3.34～25.56 ng/ml），雌二醇 197.2 pg/ml，睾酮 22 ng/ml，卵泡刺激素 3.0 mIU/ml，泌乳素 31.9 ng/ml（2.8～29.2 ng/ml），肝功检查：甘油三酯 2.25 mmol/l，总胆固醇 7.34 mmol/l，低密度脂蛋白 4.56 mmol/l，谷氨酰氨转肽酶 498 U/L，丙氨酸氨基转移酶 110 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 105 U/L，碱性磷酸酶 274 U/L。肝B超：轻度脂肪肝。CT：胆囊内团块影，颈椎骨质增生。现症见：闭经已四月余，睡眠难，易早醒，伴偏头痛，长期便秘，小便黄，情绪不稳定，易怒，时悲伤欲哭，舌质淡红，舌边略紫，苔薄黄微腻，脉弦数。

辨证：肝郁脾虚，湿热蕴结，瘀阻冲任。

治法：疏肝健脾，清利湿热，活血调经法，拟逍遥散合茵陈蒿汤加减。

处方：当归15g，赤芍30g，柴胡15g，茯苓30g，炒白术15g，茵陈30g，炒栀子15g，酒大黄5g，叶下珠30g，垂盆草30g，地耳草30g，五味子10g，川芎15g，白芷15g，丹参30g，生山楂30g，虎杖15g，金钱草30g，郁金15g，淮小麦30g，陈皮10g。7剂，水煎服，每日1剂。

2月24日二诊：头痛缓解，仍有恶心，情绪有改善，大便一天1次，略稀，于今日到华西复查肝功：AST 56，Alp 396，GGT 324，余生化指标已恢复正常。仿上方加减。

处方：当归15g，赤芍30g，柴胡15g，茯苓30g，炒白术15g，茵陈30g，炒栀子15g，酒大黄3g，叶下珠30g，垂盆草15g，地耳草30g，五味子10g，川芎15g，丹参30g，生山楂30g，虎杖15g，金钱草30g，郁金15g，淮小麦30g，陈皮10g，苏梗10g。7剂。水煎服，每日1剂。

3月1日三诊：晨起仍恶心，伴头痛，今日月经至，月经色红、量中等。拟小柴胡汤合茵陈蒿加减。

处方：柴胡15g，法半夏10g，明党参30g，黄芩15g，茵陈30g，炒栀子15g，郁金15g，金钱草30g，女贞子30g，旱莲草15g，鸡内金30g，生山楂30g，赤芍30g，丹参30g，川芎15g，益母草15g，灵芝30g，陈皮10g，酒大黄5g，地耳草15g，叶下珠15g，垂盆草15g。3剂。水煎服，每日1剂。

3月5日四诊：晨起仍恶心，欲呕，伴头痛，经行第二天，月经量多、色黯红、血块多，2014年3月4日华西医院CT：胆囊内团块影，余（-）。仿上方加减。

处方：柴胡15g，法半夏10g，明党参30g，黄芩15g，茵陈30g，炒栀子15g，郁金15g，金钱草30g，女贞子30g，旱莲草15g，五味子15g，地耳草30g，鸡内金30g，半边莲15g，白花蛇舌草15g，生山楂30g，赤芍30g，丹参30g，川芎15g，益母草15g，灵芝30g，陈皮10g，酒大黄5g。5剂。水煎服，每日1剂。

3月8日五诊：恶心欲呕明显缓解，仍偶有头痛，大便干、每日2～3次，情绪易波动，焦虑紧张，悲伤欲哭，舌质淡红，苔薄白，脉弦。宗上方加减。

处方：当归15g，赤芍30g，柴胡15g，茯苓30g，炒白术15g，茵陈30g，炒栀子15g，酒大黄5g，灵芝30g，叶下珠30g，垂盆草30g，地耳草30g，川芎15g，白芷15g，丹参30g，生山楂30g，虎杖15g，金钱草30g，郁金15g，浮小麦30g。14剂。水煎服，每日1剂。

3月22日六诊：近2日出现晨起头痛，余无特殊不适，2014年3月21日华西附属第一人民医院肝功检查：丙氨酸氨基转移酶 11 u/L，天门冬氨酸氨基转移酶 16 u/L，谷氨酰转肽酶 96 u/L（正常参考值：45 u/L），碱性磷酸酶 124 u/L（正常参考值：15～215 u/L），胆固醇 5.09 mmol /L（正常参考值：2.33～5.2 mmol /L），高密度脂蛋白 2 mmol /L（正常参考值：1.1～1.68 mmol /L）。

处方：当归15g，赤芍30g，柴胡15g，茯苓30g，炒白术15g，垂盆草15g，鸡骨草15g，金钱草30g，茵陈30g，炒栀子15g，酒大黄3g，五味子15g，枸杞15g，女贞子30g，丹参30g，川芎10g，白芷15g。每周5剂，连续调治三月。水煎服每周5剂。

10月12日：病员次某带其女来诊，询问其肝功及月经，诉10月3日复查肝功正常，月经每月按时行经，经量、经色正常，头痛愈。

按：该患者长期肝气郁结，并长期居住在高寒地区，加之过食肥甘厚味，脾虚失运，致湿热内蕴，瘀浊阻滞脏腑，冲任失调，而致轻度脂肪肝伴肝功异常、继发性闭经。此案例以逍遥散合茵陈蒿汤、小柴胡汤合茵陈蒿加减交替运用，并用叶下珠、垂盆草、地耳草、五味子，降酶保肝；丹参、赤芍、生山楂，活血降脂、调经；邪之所凑，其气必虚，故后期使用灵芝、明党参、枸杞、女贞子、旱莲草，保肝降脂，顾护正气，扶正除邪，药虽普通，直中病机，故疗效甚佳。

川渝夔门郑氏温病流派第三代传人郑家本主任中医师、第四代传人郑丽副主任医师，供职于四川省中西医结合医院。（病案由郑丽整理