肺小结节不“纠结”，葛棣教授教你如何选择治疗方案！

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面对持续存在的肺小结节，何时选择继续随访？何时选择外科介入？

报道专家｜葛棣教授 复旦大学附属中山医院

整理｜Tooru

来源｜医学界呼吸频道

2018年11月30日，在第四届上海中山肺癌论坛上，来自复旦大学附属中山医院胸外科、担任本次大会主席的葛棣教授为我们介绍了“肺结节外科治疗介入时机及相关进展”。

葛棣教授指出，对于肺部小结节的处理应在指南的指导下进行，有明确的指征时再进行外科干预处理。

葛棣教授会议照片

每个人身上都有癌细胞！——认识肺部结节

肺结节是指小于3 cm的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影，可为单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。

肺结节可分为实性结节（SN）和亚实性结节（SSN），其中亚实性结节可分为部分实性结节（PSN）及如今临床常见的磨玻璃样结节（GGN）。

1995年的野口病理分类与2011年的国际新分类（IASLC/ATS/ERS）都描述了病理与CT特征表现的相应对照关系。

表1：1995年的野口病理分类、2011年的国际新分类（IASLC/ATS/ERS）所描述的病理与CT特征表现对照关系

如今，临床中对于肺小结节存在着过度医疗的问题。2014年关于肺恶性肿瘤发生机制的基础研究^[1]就指出：吸烟、空气污染等因素早期介导的具有遗传突变的异常细胞如种子一般在人体潜伏多年，可能在20年后由于新的驱动基因激活才产生肿瘤。

最近的研究^[2]也指出：正常食管上皮细胞内基因突变常见，并会随着年龄增加而增多。在20岁时每个细胞中约为200个基因突变，到50岁时则约有2000个。中年时，健康食管中超过50%的上皮细胞均携带癌基因突变。正常食管细胞中约5%-10%的细胞会出现TP53突变。

因此，对于每个人身上都有的癌细胞，我们不应过于纠结。初次发现的小结节也并非都需要手术干预。

那么不受干预的肺小结节会怎样自然发展？

日本学者kakinuma对于795名患者共1229个肺结节（首次发现结节≤3 cm；实性成分≤5 mm；平均随访4.3±2.5年）进行随访，发现磨玻璃样小结节的发展速度与其实性程度有关，实性程度越高，发展速度越快。由混合性磨玻璃结节（HGGN）演进到部分实性结节（PSN）的时间为2.1±2.3年，而由纯磨玻璃结节（PGGN）演进到PSN则需3.8±2.0年。而在接受手术切除的结节病理中，仅在部分实性结节（PSN）中发现有浸润性腺癌，且数量仅占1%（12/1229）。

图1：日本学者kakinuma随访中对于结节的分类方法及亚实性结节（SSN）自然病程发展的研究结果

随访最重要！——肺小结节的诊疗

很多指南中均提及对于肺小结节的随访，诸如NCCN、Fleischner学会、ACCP、亚洲共识指南等，一般根据结节的大小及性质对应不同的随访频率及内容。

在随访中，结节可能消散、无变化或变实、变大，应根据具体情况选择手术干预或继续随访。避免在初次诊断小结节时就进行手术处理能够使小结节被“误杀”的概率降低。

图2：NCCN肺癌筛查指南

图3：Fleischner学会、ACCP、亚洲共识指南

随着CT的分辨率上升及普遍应用，多发结节变得常见，更需引起重视，注意甄别良恶性、主病灶等情况，若行手术干预需更为慎重。多发结节的随访要求则主要依据主病灶的情况确定。

图4：葛棣教授于随访中结节消散的一则病例

肺部结节的外科治疗主要是肺组织切除和淋巴结切除。2009年的NCCN指南中，亚肺叶切除仅适用于肺功能储备差或夹杂症多不能耐受肺叶切除的患者，被称为妥协性亚肺叶切除术。而如今，除妥协性亚肺叶切除外，把握指征前提下的意向性行亚肺叶切除术、周围性≤2 cm的结节，且满足病理为原位腺癌（AIS）、磨玻璃样成分≥50%、倍增时间≥400天中任意一条均可行亚肺叶切除术。

从日本胸外科协会、美国SEER数据库、纽约长老会医院的相关的回顾性研究中，均可以看出亚肺叶切除的总体疗效不亚于肺叶切除。

图5：日本胸外科协会研究数据：1737例亚肺叶切除患者，术前肺功能均能耐受肺叶切除术。平均年龄64岁，平均随访时间71.7月，PT1a 1497例（86.2%）。总体5年生存率94%。

图6：美国SEER数据库，2005至2008年肿瘤直径≤2 cm的非小细胞癌

小结

1、肺小结节在临床中非常常见，应给予必要的随访（3、6、12月）。

2、对初次发现的小结节不应该建议立即手术，避免过度医疗。

3、即便高度怀疑为恶性肺磨玻璃结节（GGN），临床已经证实其自然病程缓慢，仍可予以随访。对于多发性结节的患者更应谨慎手术。

4、手术介入时间应根据是否在随访过程中发现确切结节增大或变实而定，多发性结节以主病灶为观察对象。

5、对于小结节术式选择可根据临床指南，ACCP指南可操作性更强，便于理解。

参考文献：

[1] de Bruin EC, McGranahan. Spatial and temporal diversity in genomic instability processes defines lung cancer evolution[J].Science,2014 Oct 10,246(6206)251-6.

[2] Inigo Martincorena, Joanna C.Fowler. Somatic mutant clones colonize the human esophagus with age[J].Science,10.1126/science.aau3879(2018)