表真热里假寒的白虎汤证

第176条 伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。

本条文是千古迷团，尊经派认为“表有热，里有寒”是对的，错简派认为肯定错了，应该是“表有寒，里有热”，还有调和派，认为“寒就是邪”，或者“此以表有热，里有寒”是对的，但不是“白虎汤主之”，而是治疗戴阳证的白通汤。注家各执一词，都认为自己是对的，吵得不可开交。

在寒热辩证中有一种特殊的辨证，真寒假热证，真热假寒证，我们最容易接受里真热外假寒证，或里真寒外假热证，参350条：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”就是里真热外假寒证，225条：“脉浮而迟，表热里寒，下利凊谷者，四逆汤主之”就是里真寒外假热证。

其实本条描述的是个特殊的真热假寒证，没有人规定，真热假寒证必须是里真热外假寒，为什么不可以是外真热里假寒呢？与表寒里热的白虎汤证相反，还有表热里寒的白虎汤证？从理论上来说，可以有表假热里真寒的四逆汤证，也可以有表真热里假寒的白虎汤证，接下来就是寻找证据而已。

一、理论依据

“伤寒脉浮滑”，参《伤寒论·辨脉法》：“问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也”，浮脉与滑脉都是阳脉。浮为在外，滑主痰饮、食滞、实热，参350条：“伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之”。脉滑就是热厥的辩证要点，主里有热，那么，脉浮滑就是由里往外热，能量向外透发的阳明病。白虎汤不但可以清里热，也可以解表，伤寒大家张锡纯用大量医案证实，石膏有解表的作用。

“此以表有热，里有寒”，千古争议都在这句话上，脉象上显示表里皆热，从何而来的“里有寒”？也就是说，从理论上来说，表真热成立，只需要找到里假寒的症状就行。

二、医案依据

以下三则医案全部来自爱爱医平台2007年刊载的一篇文章“白虎汤证里有寒刍议”。

案一、程杏轩医案：汪氏妇患热病，壮热不退，目赤唇干，舌黑起刺，便闭溲赤。诊脉弦数有力，应用清剂无疑。试问：“渴乎？”曰：“不甚渴，惟喜饮沸汤，数口稍凉，即不思饮。”如此热证，当渴饮水，何反嗜饮热汤？若以此一端而从阴治，似乎不可。偶亿律云，二罪俱犯，以重者论。今脉证均属阳热，乌可以喜饮沸汤一事为疑。先与小白汤，病状仿佛。知其药不胜病，乃进大剂白虎汤，石膏重用四两。因其胃热上冲，呕恶不食，更加芦根、竹茹为引。另取元明粉蜜拌涂舌，以润其燥。如此寒凉叠进，阅十四朝，始得热退神情，便通舌润。程杏轩治疗的这位妇女，一派白虎汤热象，但独处藏奸，喜饮沸汤，数口稍凉，即不思饮。白虎汤证喜饮冰水，四逆汤证喜饮热水，在本案中，“壮热不退，目赤唇干，舌黑起刺”就是外真热，“喜饮沸汤，数口稍凉，即不思饮”就是里假寒，如果以四逆汤治之，恐以方杀人。

案二、王孟英医案卷二记载了一则“暑热稽肺”案，“石诵羲，夏杪患感，多医广药，病势日增，延逾一月，始请孟英诊焉。脉至右寸关滑数上溢，左手弦数，耳聋口苦，热甚于夜，胸次迷闷，频吐粘沫，啜饮咽喉阻塞，便溏尿赤，间有谵语”。“脉至右寸关滑数上溢”，显然是“脉浮滑”，“热甚于夜”是“此以表有热”。王孟英欲予白虎汤治之，患者见有石膏，坚辞不受，说：“我胸中但觉一团冷气，汤水皆须热呷，此药安可投乎”？胸中但觉一团冷气，必须喝热水，此为“里有寒”之象。

案三、近代伤寒大师张锡纯也有一则类似医案，“同邑友人毛仙阁之三哲嗣印棠，年三十二岁，素有痰饮，得伤寒证”，此人病后的特点是“食梨一口即觉凉甚，食石榴子一粒，心亦觉凉”，此亦为“里有寒”之象，“愚舍证从脉，为开大剂白虎汤方，因其素有痰饮，加清半夏数钱”。也是以白虎汤治之而愈。

“白虎汤主之”，这种特殊的表热里寒证，表热是真，里寒是假，白虎汤治之。那么，这种里寒是怎么形成的呢？王孟英说：“邪在肺经，清肃之令不行，津液凝滞，结成涎沫，盘踞胸中，升降之机亦窒，大气仅能旁趋而辗旋，是一团涎沫之中，为气机所不能流行之地，其觉冷也固宜”。患者素有痰饮，又感热邪，气机受阻，或者热邪灼伤津液，炼液成痰，阻遏气机，不能自如的升降出入，导致出现里假寒证，用白虎汤清热生津，自然气机调畅，不治寒而寒自消。

康平本作“伤寒脉浮滑，白虎汤主之”，没有讲表里寒热，没有讲寒热真假，就是抓住一点，“脉浮滑”，纵你有千般变化，幻化出种种假寒之证，我自主意一条，白虎汤治之。