毛德西教授治疗不寐证经验

摘要：通过分析归总毛德西教授对于治疗不寐证常用的经方验方，可以探之毛德西教授对不寐证的辩证论治思路及经验用药特点，对中医临床工作者有重要的指导作用，对于解决患者病痛有较大的参考价值。 
关键词：不寐、辨治法则、经验方、用药特点、毛德西

不寐一证是以入眠困难，或眠而易醒，再眠难以入睡，或眠而多梦，甚则可见彻夜不寐等表现为主的症状。此证临床非常常见，但难以治愈，常因饮食、情志等多种因素再次诱发。且长时间的不寐会给患者带来较大的身心损害。毛德西教授为全国名老中医专家，从事中医临床工作近五十年，学验俱丰，熟背经典，博采历代医家精华，治疗此证每每取得佳效。笔者作为临床实习医师，在跟随毛老学习的一年间，多蒙毛老悉心教诲，对此证的治疗体会较多。恰逢毕业来临，特采集毛师治疗不寐证经验方数例，以供参鉴，具体介绍如下。 
一、交通阴阳法——二夏汤加味。 （半夏，夏枯草，珍珠母）
     二夏汤首次出现在清代·陆以湉《冷庐医话》引用《医学秘旨》上，其谓：“余尝治一人患不眠症，心肾兼补之药，遍尝不效。诊其脉，知为阴阳违和，二气不交。以半夏三钱，夏枯草三钱，浓煎服之，即得安卧，仍投补心等药而愈。盖半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，是阴阳配合之妙也”。此方中半夏苦温，善泄胆胃之浊气，降阳明之邪。夏枯草既能补养厥阴血脉，又能清泄郁火。因此《医学秘旨》对此方的适应症，当是郁火内扰，阳不交阴之候。国医大师朱良春老师亦善用此方。曾谓：“若加珍珠母三钱入肝以安魂则立意更为周匝，并可引用治疗多种顽固性失眠。”毛老寻觅此方大加称赞，屡屡用于临床常获效验。 
刘云，32岁，女，教师。患不寐证一年余，近一月来病情加重，常常通宵难以入眠，眠亦多梦纷纭。曾多处寻医治疗，多以养血安神之品治之，乏效。遂来毛师处就诊。现诊：周身乏力，焦躁不安，两胁部隐隐作痛，口干苦，小便略黄，大便正常，舌红苔薄黄，脉弦滑不数。查肝功能稍有异常，转氨酶增高。自诉平素脾气急躁易上火。毛师辨为肝经郁火上炎，戕伐肝阴，肝体受损，魂不守舍之证。遂以清肝宁神，交通阴阳之法治之。拟二夏汤加味治之，处方：清半夏12g、夏枯草30g、垂盆草15g、败酱草15g、北柴胡10g、生甘草10g、赤白芍各15g、丹参15g、生百合30g、川楝子10g、炒枣仁30g、珍珠母30g（先煎）。七剂。再次来诊时，症状大有好转，已能夜寐四小时左右，口苦口干胁痛症状均减轻。继按原方加减治之。

二、调济水火法——交泰丸 
交泰丸出自明代·韩懋《韩氏医通》，但原书无方名，仅有“黄连为君，佐官桂少许，煎百沸，入蜜，空心服，能使心肾交于顷刻”这段论述。而明确提出黄连、肉桂同用，治心肾不交，名交泰丸者，则是清代的王士雄。他在《四科简要方·安神》篇中说：“生川连五钱，肉桂心五分，研细，白蜜丸，空心淡盐汤下，治心肾不交，怔忡无寐，名交泰丸”。心为阳，属火，居上焦；肾为阴，属水，居下焦，两脏之间有着密切的关系，必须相互交通才能不病。《辨证录》云：“夜不能寐者，乃心不交于肾也……心原属火，过热则火炎于上而不能下交于肾。”又如明·周之干《慎斋遗书》说：“欲补心者须实肾，使肾得升；欲补肾者须宁心，使心得降。此乃交心肾之法也。”本方用黄连清心泻火以制偏亢之心阳，用肉桂温补下元以扶不足之肾阳；心火不炽则心阳自能下降，肾阳得扶则肾水自能上承。二药一热一寒，水火既济，夜寐不宁等症自除。毛师逢此证常以此方作为基础方加减运用。 
黄可欣，女，48岁，自述患失眠证3年余，一个月前由于家庭矛盾，心情烦躁，失眠遂加重，甚则彻夜不眠。现诊：自感疲乏少力，精神倦怠，形体消瘦，夜间时有心烦，有盗汗，眠浅多梦，纳食尚佳，大便溏，日一次。舌质红赤苔薄黄，脉弦细不数。毛师辨为肾阴亏虚，心火上炎，心肾不交之证，处方以交泰丸加减，处方：黄连8g、肉桂4g、炒枣仁30g、茯神15g、知母10g、炒白术10g、女贞子15g、旱莲草15g、枸杞子15g、浮小麦30g、生龙骨30g（先煎）、生甘草10g、夜交藤30g。水煎服，15剂。二诊，来述睡眠大有好转，已经能安睡4--5个小时，精神渐佳。方药合证，续以此方加减治之。 
 三、敛肝安魂法——酸枣仁汤 
     酸枣仁汤原方主治“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。 毛师认为这个方的前提是“虚劳”，是由心肝阴虚血燥引起的，表现为“虚烦不得眠”。因肝体阴而用阳，今肝阴亏虚，虚热内生，妄灼肝体，使肝体抑郁，失于条达。同时肝阳虚亢，戕 克 脾土，致脾失健运，精微失布，出现“虚劳”之证。这种失眠常表现为心中郁热烦闷，夜间尤甚。因此全方重用酸枣仁2升，以其甘酸性平，专入心肝二经，具有补敛心肝之阴，宁心安神之而为君，佐知母，滋阴以清虚亢之火。妙在川芎一味，其性辛散，具有调肝血而疏肝气，散烦郁而助肝用之功而为佐，加茯神，炙甘草以健运脾土，防止肝旺伐土。我在临床上见到毛师常用此方治此类病证。若加“珍珠母、生龙骨”二味以潜镇浮阳，敛安肝魂效果尤佳。 
刘颖，女，39岁，高中教师。自述失眠三年余，近一月来失眠严重，时时昼夜不眠，五心烦热，在晚上一点以后常感身体燥热，上冲头面。无盗汗自汗。形体偏瘦，精神不振，乏力，大便偏干，小便略黄，经脉基本正常。六脉弦细。舌质偏红，舌苔薄黄不腻。毛师辨为肝阴亏虚，虚阳上扰，魂不安位。拟酸枣仁汤加减,，处方：炒枣仁30g、炒川芎10g、知母10g、茯神30g、莲子心5g、焦栀子8g、地骨皮15g、夜交藤30g、生白术30g、生龙骨15g、生甘草10g。水煎服。7剂，再次来诊时甚是喜悦，说服用此方后失眠症状大为好转，已经能安睡4小时。遂继续以此方加减治之。 
四、涤痰安神法——温胆汤 
    温胆汤见于宋代·陈无择·《三因极一病证方论·虚烦证治》中，原方说“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，此药主之。”内中并无温胆之药，而以温胆名方者，亦以胆为甲木，常欲得其春气温和之意耳。和即温也，说温之，实凉之也。”那么其致失眠的病机就可阐释为胆胃不和，痰浊内扰。病患素体胆气不足，复由情志不遂，胆失疏泄，乘于脾，则脾土失运，痰浊内生，逆于胃，则胃失和降，使痰浊郁于中焦，阻隔水火交济之路，神位自然不安。《景岳全书·不寐·论治》说：“无邪而不寐者，宜以养营气为主治”“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”所以临床上毛师每逢此证皆以此方化裁运用。 
徐松林，男，58岁。患脑梗经治疗后，现出现失眠之症，夜睡3小时，夜眠浅易醒，醒后难以入睡，且多噩梦。神志尚清，但言语表达欠流利，思维迟钝，精神欠佳，自感乏力，健忘，纳食差，食后发胀且有恶心之感，二便尚可。六脉弦滑，舌质淡，舌体胖大，苔白厚腻。毛师辨为痰浊内阻，胆胃不和，上扰神窍。拟以温胆汤加减治之。处方：清半夏12g、橘红10g、茯苓15g、炒枳实10g、竹茹15g、生甘草10g、炒枣仁15g、夜交藤15g、石菖蒲10g、炙远志10g、藿香10g、佩兰10g、砂仁8g、白矾一小撮（自备）、生姜5片、大枣5枚。水煎服，7剂。二诊时，患者失眠情况有较大好转，能安睡5个多小时，恶梦减少，白腻的舌苔已经去掉大半。方药对症，毛师续以和胃化痰，开窍安神之法调之。 
五、养心益脾法——归脾汤合甘麦大枣汤 
      归脾汤出自于宋·严用和《济生方》，原方说“治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡”，虽未言不寐之证，但从此方的方药组成来看还是主治心脾两虚，气血不足之证。甘麦大枣汤出自张仲景《金匮要略·妇人杂脉症并治》云“妇人脏躁，善悲伤欲哭，如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”此方虽未直言可疗不寐之证，但其言“悲伤欲哭”“数欠伸”等神志病变皆属心脾两虚之证，而心脾虚弱必然和不寐有密切关系。毛师时常说，现代人生活节奏快，工作压力大，造成长期的紧张情绪。再加上饮食不规律，多食膏滋厚味，易脾胃受损，运化失布，从而引起精血暗耗，心脾失调，不寐之证现矣。毛师每逢此证，常给患者先辅以心理指导和饮食禁忌等，然后再开方处药，往往收效颇好。 
     肖亚娟，女，32岁，自述失眠，入睡困难，易醒一年余，1月前由于工作变迁，压力增大，出现彻夜不眠。服用西药抗抑郁药艾斯挫仑能睡6个小时，但醒来精神不振。现诊：彻夜不能寐3天，精神疲乏，头昏，时有心慌，有自汗证。纳食差，食后腹胀，大便微溏，小便正常。经脉量少，色红。平素好生气，精神紧张，体质较差，易感冒。舌淡嫩有齿痕，苔薄白。六脉弦细。毛师辨为劳伤心脾，气血两虚证，拟归脾汤合甘麦大枣汤加减，处方：炙黄芪15g、炒白术10g、防风10g、党参15g、麦冬15g、五味子5g、当归10g、茯神15g、炙远志10g、炒枣仁30g、夜交藤15g、炙甘草10g、大枣10枚（自备）、浮小麦30g、合欢皮15g。水煎服。10剂，嘱逐渐减少西药量。二诊来时睡眠明显改善，已不用服西药，能安睡4小时，余证渐消。为巩固疗效，毛师又续守方14剂，并嘱其保持心情舒畅。防止病情反复。 
六、活血化瘀法——血府逐瘀汤 
       血府逐瘀汤出自清·王清任《医林改错》，原方主治病症条目中有“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”但是古今医家用此方治不寐证病案较少见到，其实我在临床上看到毛老师用血府逐瘀汤治疗此类病证病例不在少数，且效果尤佳。毛师讲此类病人多有有以下特点：临床症状比较单一，未见明显虚实之证；经多方医治乏效或无效；舌上可能见不到瘀斑瘀点，但舌下静脉往往分支较粗，且迂曲；脉多细弦或细涩。特举例如下。 王群英，女，56岁，自述因无明显原因，发现两眼圈渐渐发黑，色如涂漆，状如“熊猫眼”，失眠多梦，睡不安稳，能寐3—4个小时。经脉已断，纳食尚可，大小便正常，舌淡苔白润，边紫暗，舌下静脉有瘀曲。六脉沉细涩。毛师辨为瘀血内阻，血行不畅，脑窍失养，而致失眠。拟血府逐瘀汤加减，处方：当归10g、生地10g、炒桃仁10g、红花10g、怀牛膝15g、柴胡10g、炒川芎8g、桔梗10g、玫瑰花15g、丹参15g、合欢皮15g、炒枣仁30g、生甘草10g。水煎服，7剂。二诊来时，黑眼圈减少1/3，睡眠状况好转，能安睡5个小时，梦也减少。续与此方加黄连8g、肉桂4g共7剂继服。三诊来时黑眼圈较初诊时减少了大半，气色也好转，失眠的症状也大有减轻。方药合证，遂继续服用此方。至今未来复诊。