伤寒论学习：37条-39条

伤寒论学习小组讨论记录

主持人：刘敏

参与者：林佳明老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、李仁昌、陈小芳、周志阳及诸位同仁（不一一列举）

时间：2017年05月30日20:00-21:00

地点：中医临证经方群

37、太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤。

刘敏：伤寒37条讲的是太阳病十日以上的转归，分三种情况：1、脉浮细而嗜卧，说明脉象由浮紧变为浮细，嗜卧说明病程日久，正气未复，但外已解。2、假如出现胸满胁痛的情况，说明出现了少阳证，应予小柴胡汤和解少阳。3、脉但浮者，浮脉即有表证，说明表证未解，应予麻黄汤发汗解表。综上，我认为这里的太阳病指的是太阳伤寒，因太阳伤寒是浮紧脉，太阳中风为浮缓脉。由浮紧变为浮细比较符合疾病的转归，另脉但浮者，予麻黄汤，进一步佐证其为太阳伤寒。

林佳明老师：本条论述太阳病的转归，三种转归有两种用脉像作为辨证的指征。第一种：将好的辨证，其中，脉细与嗜卧是要点，太阳伤寒由浮紧变为浮细，浮表证还在，细提示邪气已经衰退，得知表证将解除，疾病将愈表现。第二种：太阳转少阳，胸胁是少阳经脉循行部位，经气不利的表现，为少阳指证。第三种：脉但浮，与前面相对，脉像没有变化，还在表证，继续用麻黄汤发汗。

脉浮细：辨证的相对性及动态性问题。

脉细：主血虚，当归四逆，脉细欲绝，变法：脉细者，此为阳微结。

细属于小脉，与大相对。内经：大则病进，那可以说小则病退。如287、少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦，下利必自愈。脉暴微与细类同，提示寒邪慢慢衰退。

林利城老师：脉由浮紧变为浮细，也就是说脉虽浮，但不那么紧急有力，结合后文外已解，考虑浮细脉是表邪已去，正气亦虚的表现，嗜卧应该是正气亏虚、乏力的一种表现。

梁天：疾病发展都有其转归，我们先前学过伤寒论第7条“阳数七，阴数六”及第12条“表解不了了者，十二日愈”，这里的太阳病已十余日，要么好转，要么就是传变了。

这条问提到“脉浮细”“嗜卧”，太阳病，由浮紧转为浮细，趋于缓和，提示疾病往好的方向，为什么说“嗜卧”呢？

我觉得这个应该是人体机能的自我调控，就好比大战一场战役的胜利后，更重要的是安顿休息，所以出现嗜卧，提示的应该是战役即将结束，表证已解。

2.但假如出现了传变，出现了胸胁闷胀，提示太阳传变少阳。属于病位既不在表，又未入里的半表半里证，治疗应以和解为原则，小柴胡汤为其代表方。

3.但如果还是有浮脉，就意味着表证仍在，这就跟我们之前学习所说的疾病转归时间都不是一致的，还要考虑其人体正气及环境因素，这里出现了脉浮，仍当以麻黄汤解之则愈。

南京-范成建：虽外已解，不在太阳，但胸满胁痛者，又有脉浮细，也不在太阴少阴，顾在半表半里之少阳，再不用小柴胡和解就要转太、少阴。

李仁昌：讲了太阳伤寒病在人体经历10天以后三种类型的变化，

1.正气胜邪而病愈之象，静卧是人体正气回复的方式；

2.传入少阳经，胸满胁痛，还当伴有不欲饮食、口苦等小柴胡汤证，此时可按柴胡汤证来辩证；

3.正气仍抗邪于太阳经，除脉浮外，当仍有麻黄汤证。在1、3两个观点里面提示平时对正气的养护重要性，外邪不易内袭。

周志阳：

1.脉浮细而嗜卧者----太阳病，脉由浮紧转为浮细，趋于缓和，提示病邪渐退；人疲乏懒动是气阴受损，尚未恢复，需要调养。

2.出现胸胁闷胀疼痛，说明邪传少阳，经气不利，小柴胡汤治之。

3.脉但浮，应伴见恶寒，无汗，头疼，身疼等并见，虽已十余日，病仍在表，证机未变，麻黄汤治之。

38、太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤。此为逆也。

大青龙汤 7味 麻黄六两(去节)，桂枝二两(去皮)，甘草二两，炙，杏仁四十枚(去皮尖)，生姜三两(切)，大枣十枚(擘)，石膏如鸡子大(碎)上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂(一作逆)。虚，恶风，烦躁，不得眠也。

刘敏：此条文应为太阳伤寒证，但前冠以太阳中风，教科书上说是此为病因概念，指风寒之邪伤人肌表，非太阳中风证。

伤寒八大证（头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、喘），比对之下可看出本条文有太阳伤寒证，但又有“烦躁”，不汗出而烦躁，考虑为太阳表实，卫阳被郁，阳气内郁日甚，热扰心神，故烦躁。

说明大青龙汤证比之太阳伤寒证肌表郁闭更甚，已到热扰心神的地步。麻黄汤中麻黄用三两，大青龙汤中麻黄用六两，倍用以增强发汗之功。后文指出“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤。此为逆也。”。因大青龙汤中麻黄量大，若为表虚证，不可使用，若使用则会出现大汗亡阳损阴等。所以辩证一定要准确，用药要仔细斟酌。不单对于此类病症，对所有疾病都应大胆求证，小心辩证，谨慎用药。

林佳明老师：论述伤寒证兼内热烦躁的治疗，脉紧，身痛，无汗三大证具备，为太阳伤寒重症，烦躁，属于热证，寒邪闭郁过重，阳气内郁化热，热扰心胸，外寒内热为病机特点。

麻黄倍用六两，发汗力最峻猛，表里具实，后面提出若脉微弱，汗出恶风者，不可服之的禁忌，脉微弱为里虚，汗出恶风为表虚，表虚里虚都不可用大青龙，若用，会阳亡阴竭。《金匮要略》病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

本方备用麻黄，加石膏，生姜，大枣，加生姜加大开表发汗力量以散外寒，加石膏辛寒清透郁热除烦热，重用草，枣，和中扶正，防麻黄过汗伤正，防石膏过寒伤中。

此条中太阳中风有两种含义：一个指的风为阳邪，寒为阴邪的意思，分类太阳病的两大证型，二是取风为阳邪，寒为阴邪，意思，分类阳证与阴证，古代有阴与阳的用法。

在金匮要略，五脏风寒积聚篇讨论的是五脏积聚病的阴证及阳证的分类，但不是叫阴阳，却叫风寒。

中风与伤寒的分类还有相对的意思。凡偏于阳热，就叫中风，偏于阴寒的，就叫伤寒。如这条，呈现阳郁化热而烦躁，所以用中风来命名。

所以我觉得这条太阳中风与桂枝汤太阳中风取的意思是不同的。少阳也有少阳中风，少阳伤寒。三阴病也有。

林利城老师：刘渡舟老先生认为中风是伤寒的互辞。这是太阳阳明并病，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出，这是属于伤寒表实无疑，烦躁，是内有郁热了，这是部分邪气传入阳明化热的表现，倍麻黄，是因为石膏会减弱麻黄发汗的功能，而此证表寒仍重，故发汗的力度不能减，所以要倍麻黄，加生姜以助汗。

梁天：

1.学习这条条文，首先我们要弄清楚的是，大青龙汤是什么，其实大青龙汤是以麻黄汤为底方，炙甘草加倍，然后又加上了生姜、大枣和生石膏。反之，我们看原文，脉紧，身疼痛，无汗就是明显的麻黄汤症。还有这里要注意“无汗”，无汗就意味着津液是虚的，要以生姜大枣炙甘草来生津液。

2.这里最主要的是出现了“燥烦”，为什么会燥烦？是因为邪气闭郁营卫过重，郁积化热，热扰心神，所以出现了燥烦，既然出现了热，那我们就要以苦寒的生石膏去清热。

3.如果是有汗出，则不能用了，因为大青龙汤是发汗剂，若再发汗的话，就会亡津液，就会有“厥逆”，就是四肢冰冷，还会有“筋惕肉瞤”，筋脉和肉都会有瞤动不灵活的反应，这也是津液大虚的反应。

陈小芳：此中风见寒脉也。浮则为风，风则伤卫；紧则为寒，寒则伤荣。荣卫俱病，故发热恶寒，身疼痛也。风并于卫者，为荣弱卫强；寒并于荣者，为荣强卫弱。今风寒两伤，则荣卫俱实，故不汗出而烦躁也。与大青龙汤发汗，以除荣卫风寒。若脉微弱，汗出恶风者，为荣卫俱虚，反服青龙汤，则必亡阳，或生厥逆，筋惕肉 。此烦燥或许可以理解为阳明腑证的烦躁的反义词  一为热闭  一为寒闭

吴彬 北中医：对于38条，我觉得“太阳中风”这几个字不一定统摄本条后面的文字，可以理解，这几个字与后面的文字之间存在逻辑先后的关系。

周志阳：脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出-----寒邪闭表，营卫郁滞，這就是个明显的麻黄汤证，但是患者有烦乱躁动不安。这是邪气闭郁营卫过重，郁积化热，热扰心神，必须兼清里热，以安神气，故加石膏。如果，脉微弱，汗出恶风-----脉微弱，为里阳虚弱；汗出恶风，为卫气虚营阴泄。表里俱虚，当然不能用大青龙汤。若用则会出现麻桂更虚其弱表，石膏再劫其里阳，后果是手足逆冷，肌肉拘挛。

39、伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之。

林佳明老师：这条讲的大青龙汤的变法辨证，38条是大青龙的正局，39是变法。

伤寒失治日久，寒邪郁闭过重，如果夹有湿邪的话，营卫会更加的滞涩，这是脉不是浮紧的，而是迂缓滞涩有力，身体不是疼的，而是困重。

与少阴阳虚寒化的寒湿相鉴别，少阴可以出现脉浮缓，但一定是虚弱的，可以出现身体重，但一定有蜷卧的，关键还是属于虚证，神衰疲倦属于呈持续性，一般不会乍有轻时，只有太阳病才会有寒湿郁肌奏和营卫出入玄腑的波动，邪气进退表里之间，随着阳气的盛衰而时有轻重。

38条讲大青龙主之，39条讲大青龙汤发之。发之，发散表寒及湿的郁闭。

在《金匮要略》水气篇病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。乍有轻时，也是一个辩证的眼目。

林利城老师：太阳伤寒，太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

今身不疼，脉浮缓，是表阳郁闭没那么严重，当然应该还有上一条所说的烦燥，我们才知道它是因为寒邪入里化热了。

本方兼有越婢汤，越婢汤就是治水气病的。大家在无论使用中药，西药退烧过程中，都需谨记。发汗，注意汗的程度，特别是老年人，注意水电解质的平衡，注意血压低休克的问题。汗法不当（用西药（莱比林，布落芬，复方锌布颗粒）退烧）导致休克，血压下降，面色紫甘，冷汗淋淋。 

刘敏：本条条文开头即言伤寒，更加佐证了38条条文实为太阳伤寒证，非太阳中风证。此为表寒郁闭、内有郁热的表现。太阳伤寒本为脉浮紧、身疼，但此条条文却言脉浮缓、身不疼但重，考虑为寒邪郁闭于表，阳气不得发越郁于内较重，阳郁化热，故使寒邪收引的紧脉变为缓脉。

营阴郁滞的身疼因阳郁化热，热壅经气不利而为身重之征象。因邪气有传入之势，进退于表里之间，故身重常见乍有轻时。确定无少阴证，方可用大青龙汤。（少阴证也有身重、烦躁，但其伴随有脉微细、恶寒肢冷但欲寐等少阴表现，可鉴别。）

服法：同麻黄汤，取微微汗出为宜，若汗出过多，取温粉扑身止汗。若汗出邪解，停服。若复服过汗，乃至亡阳，应及时救治。

梁天：对于39条条文，如果分开来看的话，“脉浮缓”意示伤寒?“但重”意示有湿浊?但是如果结合第38条看的话，用38条的病机寒邪客表，阳郁化热，郁热扰心，表寒欲入里，且入里更甚，是可以解释的。脉缓而不紧，是表邪开始入里，所以身体不再疼痛，但开始发重。

但表邪仍为完全入里，正气仍在与邪气相搏，正邪出入表里，故虽身重却乍有轻时。但必须除开“水之为病，脉沉小者，属少阴”的少阴病。所以用大青龙汤来发汗解表，兼清里热。

陈小芳：寒凝筋脉则生疼，今身不疼而重，脉浮缓，可考太阳中风，理应桂枝汤，今用麻黄汤之变方大青龙汤，其寒重在里，有热化的趋势。

台州张晨雨：身重致关重要，重为湿，痛乃风，寒。此条用大青龙就是温化水汽的。

周志阳：即太阳病无汗烦躁，表邪入里而未入之时，如果没有少阴病，也可以使用大青龙。脉缓而不紧，是表邪开始入里，皮表的紧张开始有所减弱的反映。因表邪开始入里，皮表不再紧张，故身体不再疼痛，但开始发重。但表邪仍为完全入里，正气仍在与邪气相搏，正邪出入表里，故虽身重却乍有轻时。特别强调无少阴病，是因为少阴病也可能出现身重、烦躁等类似大青龙汤证的症状。

陈小芳问：大青龙汤本证的话提到麻黄汤证加烦躁，那么如何和太阳阳明合病相鉴别呢？

林佳明老师答：伤寒加烦躁是太阳阳明了，按照六经的分类来说，麻黄汤加单一烦躁就是同一个证，两方的思路有不同，一个加了生姜，大枣。

对于温粉止汗的理解

刘敏：可以敛汗的中药打成的粉。

李仁昌：教材里指炒热的米粉、面粉，止汗，不是敛汗；用来达到爽身止汗的效果，附带以水谷精微养护正气。现代可以用复发氯化钠注射液补充水液电解质。

林利城：刘老说温粉即炒米粉。用炒米粉扑身是汉时流行的一种止汗方法。汗出太过就伤阴阳，可以敛阴扶阳。

陈小芳：是否为敛汗之剂防大汗，复服汗多亡阳，跟麻黄汤一样中病即止。阳病误汗误下误温针好像有直接用附子回阳救逆的，类似治一个汗厥。

总结：今天我们讨论了伤寒37-39条条文，大家各抒己见。对于37条，我们着重讨论了嗜卧，认为嗜卧是病程日久、正气未复的表现，非里证。林佳明老师也提到辨证的相对性及动态性问题，值得大家思考。对于38条，大家的看法也是一致的，本条为太阳伤寒兼有烦躁，用大青龙汤证。因大青龙汤倍用麻黄，故表虚里虚都不可用大青龙，若用，会阳亡阴竭。另外林老师说了对本条开头言太阳中风的理解。

此条中太阳中风有两种含义：一个指的风为阳邪，寒为阴邪的意思，分类太阳病的两大证型，二是取风为阳邪，寒为阴邪，意思，分类阳证与阴证，古代有阴与阳的用法。在金匮要略，五脏风寒积聚篇讨论的是五脏积聚病的阴证及阳证的分类，但不是叫阴阳，却叫风寒。

中风与伤寒的分类还有相对的意思。凡偏于阳热，就叫中风，偏于阴寒的，就叫伤寒。如这条，呈现阳郁化热而烦躁，所以用中风来命名。

所以我觉得这条太阳中风与桂枝汤太阳中风取的意思是不同的。少阳也有少阳中风，少阳伤寒。三阴病也有。对于39条，考虑身重为有湿，并参考了《金匮要略》，而且讨论了温粉及发汗的程度等等。

另提到疾病的发生发展，处处注意看患者是否合并太阴少阴。考虑太阳病，特别老年人，小孩，慢性病，体质虚弱变化很快的。所以辩证准确非常重要。

总而言之，今晚的讨论，收获颇丰，各位老师及小伙伴的思路清晰，中医基础扎实，对条文理解深刻。因沉淀、思考，故言之有物，有理有据。非常感谢大家！让我们一起努力，在中医漫漫路上，继续上下求索！最后用一句话与君共勉：为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平！

⊙注：本文内容仅为普及中医常识，不做为处方，如有需要请在医生的指导下服用。

中医临证经方微信群，加佳明微信助手：填写入群。欢迎中医医师，经方爱好者，申请加入，一起学习交流。

为生民立性命，为往圣继绝学。

不忘初心，努力前行。

⊙注：本文内容仅为普及中医常识，不做为处方，如有需要请在医生的指导下服用。