苓桂术甘汤——论气虚湿盛，行则为液津，停则为水气
１８、脑贫血症——朱木通医案
患者无寒热，但觉眩晕头重，甚至外界回转，升降感，同时并发恶心呕吐，至于坐位或卧位不敢转换者，依照现代医学诊断之，泰半以上所下的病名都为脑贫血症。当然脑贫血也有上述之复合症候，但脑贫血是全身贫血的一症候，所以其眩晕并非突然发作者。而且患者由外观可以望见其贫血外貌，断非一朝一夕即发作此症。即从治疗而言，也非短时日所能补其严重之贫血也。我对上述症状--尤其以眩晕为主诉者，大都着眼于水毒，亦即痰饮。以下二例为最近比较称心之成绩。
李某氏之夫人年四十三岁，平素无著病，唯偶尔感冒即发痰咳，或轻度浮肿，大抵二三剂小青龙汤则霍然。常时身体颇健。1962年8月20日中午，突然感觉头重眩晕，于是放下工作就床斜卧，随即外界回转，身体如升降之感，两眼不敢舒放，此时心胸中迫逼，欲吐不能。遂由李氏急召我往诊。
患者无寒热，亦无特别病象，脉亦正常有力。苓桂术甘汤合小半夏汤。一剂即能起床工作，二剂痊愈。
三十岁少妇周某某，平素虽非特别强健，但颇少生病。同年8月10日夕刻，忽感头重头眩，于是就床横卧，继即两眼发花，全身如在空中回旋，其次则呕吐酸水、胸满、口苦。一夜不敢迁移卧位。翌日由其家人聘我诊治。脉紧弦，除上述症状外无他病。依据“癫眩吐涎沫”之条文投以吴茱萸汤。一剂呕吐止，眩晕减大半。再服一剂病大减。二日后以胸满口苦为目标，转用小柴胡汤一剂，胸胁苦满除。再转苓桂术甘汤三剂各症俱除。
按：眩晕症以中医言之多属于痰，换以现代术语即为水分代谢失常。所以运用苓桂术甘汤疗法者最合适。至于运用苓桂术甘汤必以下述条文为依据：“伤寒若吐若下后，气上冲胸，起即头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之。”（太阳中篇）；“心下有痰饮，胸胁苦满，目眩，苓桂术甘汤主之。”（痰饮）；“夫短气有微饮当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。”《朱木通经方医案》
19、水气上冲——周凤梧医案
陈某，女，52岁。患头晕，心悸，胸中满闷，每到夜晚则气上冲胸，诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮，目下色青，下肢轻度浮肿，小便短少不利，口虽干但不欲饮水，强饮则胃中痞闷。问其大便反而秘结不通，五六日一次，坚如羊屎。舌质淡胖，苔白滑，脉沉滑无力。此证为心脾阳气两虚，脾阳不运，则水气内停，心阳不振，则水气上乘。水气上冲，阴来搏阳，所以头晕，心悸，胸闷；水气不化，津液不能布行，则小便不利而大便反秘；水气外溢皮肤则为浮肿。治疗当以温通心阳，气化津液，降冲伐水为主。
茯苓30克 桂枝10克 白术10克 炙甘草6克 服药两剂后，气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克，泽泻10克，助阳消阴，利水行津，又服两剂，口渴止，小便利而大便下。最后采用脾肾双温之法，又合用真武汤使阳回阴消，精神振奋。《伤寒名医验案精选》
论：气虚水停，水格阳气则眩晕，木气不行，则郁冲心悸，木气迫急，则发奔豚上冲。一见小不利，就是最明显的症，水无泄路，必停于内。
肺与大肠相表里，肺气不降，津不下润大肠，所以便结。肺气不降，津不雾化，则逆停于上，为痰饮呕吐。小便不利，当大便滑溏，反便秘者，胃气不降，大肠失润，而见本气之燥盛也，此观《金匮》胃反大半夏汤病理则知。小便不利，此为水气，也会想到五苓散，实际临床五苓散若改汤剂，也同苓桂术甘汤的意思。
附：论水湿
《四圣》臌胀根源：《灵枢。营卫生会》：上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。上焦气盛，故如雾露之空蒙。下焦水盛，故如川渎之注泻。而气水变化之原，出于中焦，中焦者，气水之交，气方升而水方降，水欲成气，气欲成水，气水未分，故其形如沤。
《金匮》卷十开头：水病不离气，气病不离水，气水一物，以上下而导名耳。中焦气水之交，所以降气化水，升水化气之原也，未有中气不败而气水独病于上下者也。
上焦如雾，是肺气化津，雾化之义。水气二十一：中焦气水之交，气水未分，非水非气，其象如沤。“沤”，中焦如沤'。沤，是浸泡的意思。所谓'如沤'，是形容中焦脾胃腐熟、运化水谷，进而化生气血的作用。《难经》亦持此说，如二十六难说:'中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。'黄师解，泌其糟粕之“泌”，分也，泌糟粕者，如酒之酿熟，与糟粕分别之也。下焦如渎，渎：水沟，小渠，亦泛指河川：沟渎。四渎（古代对中国“长江”、“黄河”、“淮河”、“济水”的合称）。
中气虚而水气停，上不雾化为痰饮，下不注泄为停水。上不雾化则舌苔厚，下不注泄则小便不利，水不行则气不降，阳气不降，所以头目眩晕，水不泄而外溢，所以身见浮肿。
从茯苓泻水来看，人体有两套循环系统，一套是气血的循环，一套是气水的循环。这两套系统都是阴阳相贯，如环无端。气无形而血有质，气无形而水有质，气行升降，必有载体，而此载体就是阴血与阴水（津液之义）。而血行与水行的动力者，就是无形无质的阳气，此气一虚，血病则瘀，水停则肿，这也就是黄师在《金匮》水气篇所论的气水一体，水升化气，气降化水，此其实是一气，而气降化水下行者，必有载体以藏气，水升化气者，必有气作动力以升水。这也正好验证了气者，行则为津，停则为水。白虎加人参汤者，汗多而亡津，津由气生，津亡而气也泄，加人参补气者，是化津之义。此津者，就是气行之载体，津载则气行，气虚津停则为水邪。亡津者，外感伤寒，而经阳热盛也，亡津而气泄：水停者，内感伤寒，阳虚阴盛，气虚不化，气不行水，水停为邪也。气虚则水停，气虚则血瘀（结合方解第六条理解）上焦如雾，全靠气化，下焦如渎，全靠气行，中焦如沤，全靠气蒸，阳气一虚，三焦逆乱。
20、水气上冲——刘渡舟医案
李某，女，59岁。有冠心病史，前来门诊求取中成药。症见：心下逆满，气上冲胸，起则头眩，肌肉跳动，畏寒肢冷，大便反干，数日一次，舌黯红而脉沉弱。观其先前所服之药，皆以薤白、栝萎、丹参、檀香等活血理气为主。劝其再服汤药，予苓桂术甘汤原方三剂。复诊时面有喜色，谓此次服药对证，疗效显著，如是原方继续服用而大见功效。
解说：活血化瘀方法，是目前临床治疗心脏病的常用方法之一。而“心为阳中之太阳”，心阳不足的心脏病则用苓桂术甘汤，乃是“温药和之”的方法，两法并存不可偏废。由于本方临床运用十分广泛，所以加减方法也比较多，比如：兼心神浮越而惊悸恐怖者，加龙骨、牡蛎以潜敛之；兼痰湿内盛者，合二陈汤以化痰；兼水冒清阳而眩晕重者，加泽泻利水；兼虚阳上浮而面热，心烦者，加白薇以清虚热；兼心血不续而脉结代的合生脉饮；或肾不纳气而少气喘息的，加五味子、紫石英；兼血压偏高加牛膝；兼口舌干燥欲饮水，而舌反红绛者，加太子参、沙参和丹参；若阳虚水泛严重者，见有畏寒肢冷，下肢浮肿，大便溏泄等证，则必与真武汤合用等等。除此之外，常用的加减法，分别附列于下（最后）。
按：《辨脉法》云：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳说；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也”。
水气上冲为阴证，仲景指其脉为“沉紧”，阴病见阴脉似无可议。然验之临床，水气上冲之证，脉来常见沉弦，或只弦、只沉；病重者，则心阳浇漓，自顾不暇，其脉则出现“结”，或沉伏无力，亦不可不知。《经方临证指南》
论：《金匮》水气十，脉得诸沉，当责有水，身体肿重。
治疗冠心病的惯性思维就是活血化瘀，此为水邪，所以不愈。瘀血的病与水气的病理，实际是相同的，气动而血病，气动而水停，能知瘀血，反不知水气，皆缘水气偏于玄学，不如瘀血那样易懂，水气者，人不浮肿，则不知水气之象。水停气逆，所以胸满，木气下陷，所以上冲。水阻经络，气不四达，所以胃寒肢冷，大肠失润，所以便干，苓桂术甘汤，泻水建中，气化水行，四行复常，则诸症愈。