胃肠疾病的证治规律
有是证,用是方, 一篇文章告诉你胃肠病什么症状用什么方。都是胡老先生的经验总结,临证可慢慢体会。此文篇幅较长,喜欢的记得收藏!
这里所说的胃肠疾病,主要是指病灶在胃肠的证候,有些旁及胰腺、胆道、胆囊及腹膜的症状表现。
胃病的证治 胃病包括西医所说的急性胃炎、慢性胃炎、胃和十二指肠溃疡及胃神经官能症等等,西医在鉴别上有较细的特征区分。如慢性胃炎、胃神经官能症,食欲不振比较明显,多有胀满的感觉。
但胃神经官能症,精神情志的影响与症状的发生、变化相关性比较明显,而一般药物又不能减轻其症状,其往往还有头痛、头晕、心悸、无力等症状。
急性胃炎、胃和十二指肠溃疡,主症则有明显的疼痛。不过,胃和十二指肠溃疡的痛,多以隐痛、胀痛、灼痛为主,并带有周期性或节律性(如食后或季节变化之际),两者甚至有出血症。
这些疾病,一般都有恶心、呕吐、嗳气、反酸、胀满、食欲不振、疼痛等症状。中医在鉴别区分上没有西医那么明确,但在辨证施治上却有其严格的规律性,这是必须用中医的辨证规律去理解和掌握的。
上述诸病,若以呕恶、下利(或便溏)、肠鸣、心下痞硬(满而不痛或闷胀发堵)为主,或兼其他证候表现如胃疼、食欲不振等。
此类均以半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤主治之,因三方都有半夏、干姜降逆逐饮止呕,黄芩、黄连解热除痞而止下利,胃气不振为客邪内饮的主因,故补之以人参,调之以大枣、甘草。 其中生姜泻心汤更对嗳气、食臭有良效。服生姜泻心汤后,或有吐利的瞑眩状态,此应提醒病家须知,不必惊慌。
如果恶心得厉害并牵扯到头痛(尤其是偏头痛)或胃疼得厉害,应加吴茱萸,实不异与吴茱萸汤之合方,效佳。吴茱萸汤证以水气上冲波及头脑者最为对证,但胃有热时则不宜。其中甘草泻心汤对下利无度、日数十行,谷不化者,有速效。
若以嗳气为主,有呃逆、泛酸之类,其和上面所言不同的是无肠鸣、下利,大便反干,但心下也发堵(心下痞硬),此类应主用旋覆代赭汤治之,因方中有生姜、半夏降逆止呕,人参补胃以治心下痞硬也。
若胃酸过多,胃痛也偏重者,要加制酸药,以乌贼鱼骨(海螵蛸)最为常用。更奇妙的是,此方(旋覆代赭汤加乌贼鱼骨)并无通便药,但吃了就能通大便,实为中医之宝贵经验,岂可等闲视之?本方用于十二指肠溃疡,亦有较好疗效。
若以胀满为主,也呃逆,但以呃逆为舒,不似旋覆代赭汤之以呃逆为苦,此类以茯苓饮主治之,方内有苍术,重在治胃有停饮,又有大量橘皮行气,痛得重一些可加元胡二钱,胀满得厉害可加木香、砂仁等芳香药。但要注意,消导药、香窜药过多,对人体是没什么好处的。
此外,有的胃病,没有恶心、呕吐等症,但痛,即建中汤证者,用小建中汤即效;但有呕恶则不可,以此证不喜甘故也。主在治痛(胃溃疡或十二指肠溃疡)的还有甘草粉蜜汤,但原方宜去铅粉而加祛瘀止痛的白及,用于治胃溃疡有百发百中之效,尤其对胃出血用之更好。
方药服法如下:炙甘草八钱至一两,白及三至四钱,蜂蜜一两半,先煎前两味,去滓,加蜂蜜再煎,把水分煎除一些成糊状,作一剂服。
《金匮要略》曰:“蛔虫之为病,令人吐涎,心痛,发作有时。毒药不止,甘草粉蜜汤主之。”铅粉有毒,但加蜂蜜、甘草则与人无伤,此黏滑性药物,食后附着在胃壁上,故不伤人,可是能诱杀蛔虫,甘草、蜂蜜又能治痛,可见古方配伍之妙。
此类胃痛很多见,上述两方效果平稳可靠,不过,小建中汤有些偏温,利于虚寒证而不利于虚热证。有些时候病人是食管痛,但他说不清楚是胃还是食管,这种情况必须详审细问,若为食管,有热者则多为栀子豉汤证。以上诸方,而有食欲不振者,宜与半夏厚朴汤合方。 还有一种临床少遇的胃病,属虚寒阴证者,则当与四逆汤类。胡希恕先生有案例:有胃病,关节痛,用桂枝汤、附子汤合方治之,关节痛好了,同时胃病也好了,此真虚寒证也。
肠系疾病的证治 这里讨论的主要是腹痛、下利和便秘(或大便不通)三者的指征范围。对于腹痛,西医有急性、亚急性和慢性的区别,但不见得都属消化系统疾病。而且,按腹痛的部位亦有上腹、下腹的不同(中医还有少腹之说)。上腹的疼痛多属胃病,上已论及,不再赘述。 少腹疼痛虽多不属肠系疾病,但因与中医的辨证施治有密切的关系,也于此一并讨论之。对于下利和便秘,西医虽有胃源性、肠源性及其他因素的区分,而中医却均以“里证”赅之,两者在认识上虽殊途而差异倒不大。
鉴于胃肠疾病的复杂性,我们要用中医辨证施治的方法予以归类分析,就更应注意阴阳、寒热、虚实的辨证纲领,进而选择适应整体机制的具体方剂给予治疗。
腹痛的讨论,在胃病中已有所论及,此处要说明的有以下几点:阳性病中,表里并病者,若由于表热内陷,腹满痛,可与桂枝加芍药汤;大便不通者,可与桂枝加大黄汤。血虚于外,寒邪在里的虚寒腹痛,可与小建中汤。
贫血性腹痛,可与当归建中汤。但应注意贫血性、瘀血性的腹痛(属虚寒),不宜攻下。有水毒为患者,与当归芍药散;若为腹膜炎,心下痞塞、胀满,不恶心,而有腹痛者,则多用当归芍药散合四逆散治之。腹痛而呕者属柴胡证,可以小柴胡汤主之。若兼有外感症状,适证可选用柴胡桂枝干姜汤。
急腹症中,以急性阑尾炎和胆囊炎最为常见,予以大柴胡汤合大黄牡丹皮汤可得捷效。慢性阑尾炎,用四逆散合当归芍药散的机会很多,有脓肿加薏苡仁,排脓效果更好。
不属于消化系统的腹痛,多与血分有关。如少腹急结,其人如狂(热结膀胱)的桃核承气汤证;瘀血性腹痛,痛在脐下的下瘀血汤证;瘀血结热,少腹满痛的土瓜根散证;血滞气阻或恶露不尽之腹满痛的枳实芍药散证;下血不止(虚)腹中痛的芎归胶艾汤证,亦提示于此。
腹痛,更不乏阴性病。如呕逆、腹中寒痛的附子粳米汤证;寒疝、绕脐痛(痛剧甚的小肠下漏,睾丸肿痛)等一派虚寒,大乌头煎固然可用,但一般多用当归芍药散合四逆散加附子、吴茱萸取效。
若寒疝,同时兼有身疼者,也有用乌头汤和乌头桂枝汤的机会。若腹中大寒痛,痉挛得厉害,因证而施,可与大建中汤。诸般卒病,腹满痛,痛如锥刺,甚至口噤假死,病势凶险者,若只寒实于内,无热证者,与三物备急丸吐下之。
有关下利的讨论:下利有菌者,即今谓之痢疾,无菌者为肠炎,均为本部分讨论的范围。
下利而有表证,表里并病,视其阴阳属性,应遵先表后里,或先里后表之法;表里合病,依法当合治之,此为正治。例如阳性病中,下利而有表证者,有汗者与桂枝汤加葛根;无汗者与葛根汤。
下利不止、脉促、喘而汗出者,此里热壅盛,表亦未解,当与葛根黄芩黄连汤清内外之热,喘利自止。如下利兼有表证,小便不利而渴欲饮水者,宜与五苓散,利小便止利,两解其表里。
若为中虚少热,下利不止、心下痞硬之协热利,与桂枝人参汤。下利而现少阴证者,此表阴证而兼下利,但未至下利清谷的少阴太阴并病的程度,可用白通汤。
下利,阳性病居多,且多有发热、腹痛。若不见表证,亦不见柴胡证者,多属黄芩汤证。若同时伴有呕逆(干呕,下利,发热),偏于实者(有腹痛),用黄芩加半夏生姜汤;偏于虚者(无腹痛而有心下痞硬),用六物黄芩汤。
此证若烦热较甚,进而心悸而烦者,更当用黄连汤治之。若此证属上热(热亢于上,胸中烦热)下寒(下利,心下痞硬),食入即吐者,当以干姜黄芩黄连人参汤主之。
若下利而显柴胡证,即当用柴胡剂治之:有腹痛者,即以小柴胡汤加芍药治之,口干舌燥者更加石膏;无菌之肠炎,下利腹痛而胸胁满者,可用四逆散;如呕而下利,发热不止,脉数,无论便不便脓血(有似表证而服葛根汤,病无所去),则可用大柴胡汤或合调胃承气汤更下之,有黏血便者,可合桂枝茯苓丸。
夏季常见流行的细菌性痢疾,多以里急后重、肛门灼热、腹痛、便脓血为主症者,主以白头翁汤加大黄治之,腹痛要加芍药;若脉滑而实,此痢未欲止也,或有呕,光用白头翁汤还不行,多合大柴胡汤治之。
另外,有一种痢疾俗谓“红水痢”,也属细菌性痢疾的一种,类似于霍乱,着实厉害,转眼之间人即虚脱,治之之法可采用白头翁汤加阿胶、甘草,也有用大柴胡汤加桂枝茯苓丸复合大黄牡丹皮汤的机会。要之,此种病不能总泻,必须兼祛热才行。
还有一种所谓“噤口痢”者,病人不想吃,也吃不下东西,亦属难治,故有痢怕噤口之说,治之之法有用小柴胡汤的机会,或加石膏。
要在不可下,此证多呕,呕多者不可下,有可下之证也不可下。(编者按:大柴胡汤证且呕而下利乃里有结实,故心下急,甚至心下痞硬;此证乃胃虚不能食,且多呕,故不可下也。两者脉亦迥异,临证当慎辨)
肠炎之为病,比较单纯,主症为肠鸣,下利不止,或大便溏,呕,心下痞或心下痞硬者,均主以三泻心汤,于此述之虽简,但实为吾人常用之良方,不可忽之,当于仲景书中求其异同。(编者按:三泻心汤证,胃病、肠系病均有之,故又重述于本部分)
关于下利,最后要提及的是虚寒阴证。凡下利胀满,汗出,或呕吐,因亡津液而致四肢厥冷者,均主以四逆汤。少阴太阴并病,至下利清谷,虚寒在里而致厥逆,主以通脉四逆类。
里有水饮,下利而心悸、头眩者,主以真武汤。下利腹痛,便脓血,脉微迟而毫无热象者,可用桃花汤。久泻不收、无脓血者,赤石脂禹余粮汤主之。久泻,虚寒在里,慢性休息痢者,乌梅丸可用。
总之,对于下利,要慎辨阴阳,谨于补泻,倒施妄为,为害非浅。
另一大类即关于不大便、胃家实证。胃家实者,以三承气汤为主,多属急性病的大便不利,以热为主。发热,但无表证,腹痛拒按者,均可适证选用之,经文述之最详,不拟再赘。值得提及的是中毒性痢疾,来时高热不退,干热,而不拉稀,时昏迷,脉实数,面灰白,此急下之证,亟用大承气汤,勿得犹豫耳。
另外有可下之证,不适用三承气汤时,以柴胡加芒硝汤证和大柴胡汤证居多,不可不知。老年人虚秘,麻子仁丸为适证良方。
胃肠天下第一方
处方:
半夏(半升,洗)、黄芩、干姜、
人参、炙甘草(各三两)、黄连(一两)、
大枣(十二枚,搫)
半夏泻心汤的条文大家都很熟,我们认为半夏泻心汤的主证是古代的痞病。“痞”的原意是《易经》里面的“否”卦,就是上下不通的否,否极泰来。中医里面的“痞”也就是“不通”的意思。从临床上来讲,最常见的就是心下痞,而心下痞大部分就是胃脘部的不适。
呼吸科与消化科疾病是门诊当中最多的病类,在肠胃不调病症中,特别是胃炎的治疗中,半夏泻心汤证出现的概率是最高的,所以很多医家都认为半夏泻心汤是胃肠天下第一方。
此方里提到一个“去滓再煎”,《伤寒论》里总共有七首方提到用这种煎煮方法,那么到底是什么原因让张仲景采用这种方法呢?一般来讲,去滓再煎药性可能会更纯和、口感会更好,同时有一定的浓缩作用。因为胃炎的病人,胃不舒服时,如果喝下去的东西多,胃的张力高,胃就会更不舒服。所以很多时候张仲景考虑得更全面,这些经验本身就是从实践当中筛选出来的。
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适用半夏泻心汤的人
我今天主要是讲我们在临床上怎么来用这个方。我们研究经方和运用经方,从临床的角度来看,发现符合使用此方,或者说出现此方的适用症概率很高的这些人,他们有共同的一些特征,我们是把人作为一个重要的参考体系,把一个人立在这里的。
为什么要强调这个呢?黄煌经方有一个特色就是经方体质学说。打个比方,流感来了,同样的病毒,但一个单位的人表现出来的证有很多种,所以用方也不一样。中医强调的是个体化的治疗方案。大家想想看,林黛玉的感冒和李逵的感冒,会一样吗?这就是体质,这就是人。我们在临床上治病用药,很多时候可以把人作为一个重要的参考,这就是经方体质学说的一个重要意义。根据体质去参照的话,既可以缩小选方的范围,更快地看病,高效地应用,同时还是一个安全用药的参考和保证。
刚刚说到半夏泻心汤是天下胃肠第一方,也就是说它使用的概率比较高。那么一个病人过来看病,他说上腹部不适,或者拿个胃镜单来说是糜烂性胃炎等,他适不适合用半夏泻心汤呢?
我们就要看这一类适合半夏泻心汤的人他们有什么特点。大致上说,一个是望诊时,形貌、形色、嘴唇,包括舌质有一些特征;既往病史里还有一些特征;精神、情绪、心理方面有一些特征;还有除了心下不适的主诉以外,往往会有大便性状的改变,这一类人适合用半夏泻心汤。
我们一个个来讲,首先是这一类人的营养状况比较好,不是非常虚弱、非常糟糕的状态。嘴唇等粘膜、包括舌头,还是充血偏红的。其实我们经常会看到病人嘴唇、舌头红,可以推断他是不是有心下不适,有胃粘膜充血等,中医是以外揣内的。
另外我要提一个观点,是关于胃镜的问题。很多人会提到,怎么我们看病用药借用很多西医的概念?我个人的观点是这样的。中医为什么有这么长的生命力,几千年,现在全世界都在学,都在用?因为中医是一个开放的体系,把历朝历代的自然科学技术都吸收进来了。只是后来中医、西医出现论争,大家就觉得中西医对立起来了,其实中西医它们应该是和谐友好的关系,它们是互补的体系。中医研究病的人,西医研究人的病,它们的侧重点是不一样的。西医研究病,所以它把自然科学技术运用得更好。中医侧重调整人,无论疾病谱怎么变,人体对疾病损害和致病因素的反应模式是不变的,这就是经方为什么可以有是证用是药的道理,以不变应万变。
自然科学技术里的显微镜、X光、B超等,它本来就是自然科学的,为什么要说这是西医的呢?西医可以用,中医也可以用,那为什么不可以作为中医望诊的延伸呢?这不是中医西医化,而是把西医中医化,我们临床上要有这个观点。
回过头来讲,适用半夏泻心汤的这一类人,往往是唇舌偏红,舌苔偏腻,而且体质状态好的人群,这是望诊看到的。舌苔腻的这个腻有时可能是淡黄,有时可能是白腻的。即使是白腻,但是他舌质红,甚至可以出现黄连舌,舌老红、暗红,腻苔其实就反应了湿热的存在。很多学者提到半夏泻心汤这一大类方都是寒热错杂,个人觉得把半夏泻心汤,包括甘草泻心汤,看作是湿热蕴结中焦可能比寒热错杂更恰当一点。
再看伴随症状。很多情况下,半夏泻心汤除了治疗胃肠疾病,还可以治疗很多其他疾病,比如失眠、头痛。病人往往是以胃肠不适为主诉,这里要强调的是痞和利,病人除了有上腹部不适,还有大便性状的改变。古代讲利,下利,是指大便的次数、性状、质地发生了改变。半夏泻心汤证往往有这个特点,病人容易出现腹泻、大便次数多或者大便黏的表现。
第三,追溯病史,按理说病人可能经常有上火的情况,比如口腔溃疡,或者例假前就发溃疡,或者牙龈肿痛,还要看脸上长不长痘痘。但是,他出现口腔溃疡时,我们就不是用半夏泻心汤,而是半夏泻心汤的加减,加大甘草的量,原方3两增加到4两,变成了甘草泻心汤。如果他当下现在没有溃疡,询问病史他说以前有溃疡,那我们就还是选用半夏泻心汤。也就是说,这一类人容易上火,容易出现溃疡。
这一类的人还有一个烦躁的特征,他描述病情时,很心急,语速很快,焦虑貌,很烦很痛苦的样子。而且,他可能睡眠也不好,还有头痛等精神症状。
总结一下,适用半夏泻心汤的这类群体,用简单的十二字来记,“唇舌红,痞而利,常溃疡,易烦躁”。
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适用半夏泻心汤的症状指征
1、以上腹部不适为主要表现。比如胃炎、消化溃疡,都可以出现用此方方证的情况。
2、痞而利,就是说有大便性状改变。为什么讲半夏泻心汤是天下胃肠第一方,就是因为它在胃肠方面的调整功能非常好。
3、以烦躁、失眠、头痛等精神方面的症状为主诉,往往伴有消化道的症状,比如心下不舒服,或胃镜检查有胃炎,或有大便的改变。如果没有消化道症状,我们一般不考虑半夏泻心汤。
4、很多皮肤病,如果伴有消化道的症状,半夏泻心汤也是一个很好的方。
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注意事项
再说一下几个注意事项,第一点是黄连的量一般是3~5g,那么量多量少怎么来决定呢?一是体质,二是舌质舌苔。体质越扎实,舌质越红,舌苔越厚越腻,黄连的量可以稍微大一点。
第二点是甘草的选择,个人倾向于用生甘草,炙甘草也可以用,生炙甘草合用也可以。使用甘草时,熬药的量和服用的时间方面要注意,还要注意大剂量甘草或长时间服用甘草引发反酸、肿胀等情况的观察。
第三点需要提醒一下。这一类方里有黄芩、半夏,特别是黄芩,现在中药质量非常糟糕,品种非常紊乱,特别是炮制不规范的大量出现,肝损现象也非常多,所以大家要非常小心。
作者简介:李小荣,外科学教授,主任医师,医学博士。南京黄煌经方医学研究中心学术部主任,江苏省中医药学会经方研究专业委员会委员,参与主编《黄煌经方医案》,并担任《经方》杂志微信版与纸质版主编,《经方论剑录-经方医学论坛临床经验交流精华》副主编,国内外最大经方网站《经方医学论坛》元老版主;运用经方常起沉疴,在咳嗽、失眠以及肠胃等疾病的治疗上侧重抓住“病人的体质”这个重要因素,屡屡收到满意疗效。
一. 选药,是辨证施治过程中最后一个环节,极为重要。
01
如《温热经纬·陈平伯外感温病篇》第四条:“风温证,身灼热,口大渴,咳嗽烦闷,谵语如梦语,脉弦数,干呕者,此热灼肺胃,风火内旋,当用羚羊角、川贝、连翘、麦冬、石斛、青蒿、知母、花粉之属,以泄热和阴”。
王士雄按:“嗽且闷,麦冬未可即授,嫌其滋也。以为大渴邪?已有知母、花粉足胜其任矣。木火上冲而干呕,则青蒿虽清少阳而嫌乎升矣。宜去此二味,加以栀子、竹茹、枇杷叶则妙矣。”
可以看出,王氏选药,细极毫芒,但此尚属理论推论。
02
再看实践,如《柳选四家医案·继志堂医案》虚损门中有两则医案,同为木火刑金,因病情不同,选药却异。
其一:
“金能克木,木火太旺,反侮肺金,金脏当受木克,则其吸取肾水,疏泄肾精,更属易易,此梦遗咳嗽之所由作也。天冬、生地、党参、黄柏、甘草、砂仁、白芍、龙胆草”。
其二:
“子后咳嗽,天明而缓,脉形弦数,声音不扬,肝胆之火未清,金受其刑,木必暗亏也。补肺阿胶汤合四阴煎泻白散加川贝、青黛、海浮石、橘红、竹茹”。
柳宝诒按:“均属木火刑金之证,前方治肝,而绝不及肺,想因咳势不甚,而下注遗泄之证却急,故用药如彼;此证则咳甚音低,肺金受损已深,故于清火之中,偏重补肺,观乎此,而临证用药之权衡可识矣。”
03
选药如奕棋,一着得当,满盘皆活;一味药用得好,这张方子就灵了。
选药,不但要辨证,还要辨病。同样的证,病的性质不同,用药就不同。
如夏应堂曾治一中年妇女,形体瘦弱,向有头晕作痛、心悸耳鸣等证。秋季病疟,先寒后热,已有一周,口渴呕恶,舌苔黄,脉弦细而滑。
前医用小柴胡汤加减,疟势不已,头晕头痛更甚。夏应堂即将原方中柴胡一味改为青蒿,投剂即瘥。
诊后谓其子夏理彬曰:“医者临诊,不但辨证,更须辨药。今本病确系少阳证,投柴胡而反剧者,以伤寒与伏暑不同故也。经云:‘夏伤于暑,秋必痎疟’,是疟由伏暑可知,何况患者为阴虚肝火偏旺之质。
柴胡为用,必阴气不舒致阳气不达者,乃为恰对。今改用青蒿,亦入少阳之经,清暑疗疟,适宜于血虚有热之人,而无劫阴升动肝阳之弊。但非谓治疟不可用柴胡也”。
二. 欲求选药精当,必须熟识药性。
01
黄连、黄芩、黄柏、大黄、知母、龙胆草、连翘、山栀、板蓝根、大青叶都是清热药,虽味有甘寒、咸寒、苦寒之别,功有清气、凉血之分,但仍不够具体,需作进一步剖析。
此类药性味寒凉,能败胃,但黄连之弊较少,龙胆草、板蓝根、大青叶较多,可和以甘草。
黄芩气分药,黄连血分药。肺主气,故清肺与大肠之热多用黄芩;心主血,故治心与小肠之热多用黄连。但芩连多数同用,取其协同作用也。
黄连清热作用最强,凉血、解毒、泻火、清湿热(清湿热一词实有语病,但现已有用)、治疮疡,适应范围也较广泛。温热一类疾病,在气分流连时间较久,黄芩能清气分之热,故临床选用机会多于黄连,黄连货源紧张,凡遇这种情况,尽量用黄芩。
知母、黄柏常同用,取其协同以泻相火。但有时只能单用,黄柏坚阴,不宜于肠燥便秘;知母滑润,不宜于遗泄(包括遗精、大便偏溏)。
栀子、连翘常同用,都偏于清气分之热,解郁火,越鞠丸用栀,保和丸用翘,均寓此意。但栀子清肝胆之火,故用于肝胆病,连翘清心火,故用于疮疡之疾,失眠之症。
栀子配豆豉,有透发作用;连翘配银花,既有透发作用(但不及栀豉),也有解毒作用。栀子有滑泄之弊,连翘则无此弊。
大黄是一味好药,治疗范围可与黄连比拟,但一则通腑行,一则厚肠胃,配合同用,相反可以相成。吴又可未识其义,畏忌黄连;张锡纯识其义,故善以二药同用。
大黄还有化瘀作用,适宜于瘀热。
甘寒清热药以银花、鲜生地为代表。银花应用广泛,但清热的力量不及黄连,不能治湿热,因苦能燥湿,甘则不能燥湿,但不能说有湿者就绝对不能用银花。
苦寒药多用、过用,能化火伤津,甘寒药则无此弊,有的还能生津。
石膏既辛寒,又甘寒,昔人谓“膏知沉降”,实在冤枉了石膏,沉降之弊在知母不在石膏,石膏虽质重,但实是一味透热药,但作用并不强,惟其清热作用并不太大,故应大剂重用。《伤寒论》用于清病后余热(竹叶石膏汤),可为旁证。
《伤寒论》方用有石膏者较多而用知母者只有三方:白虎汤、白虎加人参汤、麻黄升麻汤。临床常用的清热方实际只有白虎汤,可见石膏是清热的通用药,而知母是清阳明之热的专用药。石膏在白虎汤中,一则协同知母共起清热作用,一则以其辛透之性,制约知母沉降之弊。
- 清气分热首推知母、黄芩,
- 知母清阳明经之热,
- 黄芩清少阳经之热。
咸寒清热药只有犀角、元参两味,咸能入血滋阴,血分有热、阴液受伤者宜选用之,同时须配合凉血滋阴药。
02
补益药有补气、补血、补阴、补阳之分。
补气药一般性温,其实是“平”。其中:人参力最雄,各种气虚都可用;党参力弱,太子参更弱,但性偏凉,皮尾参更凉,可用于气阴两虚者。
黄芪补气之力,仅逊于人参。党参则远不及黄芪。人参与黄芪功能之别是:人参补心,黄芪不补心;黄芪走表,人参不走表;黄芪利水,人参不利水;黄芪托毒,人参不托毒。
甘草是补气药,作用颇为特殊,其性味甘平,寒热温凉之药都可配用,故有“国老”之称。《伤寒论》方以“四逆”为名者都有甘草,可见甘草有顺接阴阳之气的功能。
它与姜附合用或再加人参则补阳气,与归地同用则补阴血。
它首先是补心气,故能复脉。
甘草能缓急,缓急包含两义:
一是缓急迫之证,如脏躁不安,心悸怔忡,呼吸少气,吐泻频繁,筋脉挛急等等。所谓“肝苦急,急食甘以缓之”;
二是缓诸药之毒,缓是缓其副作用,而不减弱其药力。如麻黄汤之用甘草,并不是减少麻黄发汗之力,而是扶助正气,缓和麻黄发越阳气的副作用。
还须指出《伤寒论》方用甘草者有72方,决非仅为缓诸药之毒而用,更主要的是为了扶助正气。
某些方用甘草还有特殊作用(如炙甘草汤、甘草泻心汤、甘草附子汤),很值得研究。
甘草,从利而言,是能和中;从弊而言,是能滞湿,故中满者忌之。因为有滞湿之弊,所以《伤寒论》方用甘草,常与桂苓相配,通阳而不滞湿。二陈汤中用甘草,配以夏苓陈,也是这个道理。
总结甘草的作用:一日复脉,二曰缓急,三曰和中。
白术,实际不是补气药而是健脾药,因其常与补气药同用而常归属于补气药。白术健脾但有守中之弊,气阴两虚、肠燥便秘者忌用。至于大便溏而不畅,或先硬后溏之便秘则宜之。
山药有补气作用,但力较弱;有健脾作用,但力不如白术,而无白术之燥性。
其它如仙鹤草、棉花根、大狼巴草、土黄芪等药,补气作用极微,在无形元气所当急固之时,用这些药可谓误人不浅。
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补阳药大都补肾,性偏温。
其中苁蓉、巴戟、菟丝子、潼蒺藜、紫河车、锁阳、仙茅、仙灵脾均性柔,并不太热,这些药实际阴阳双补,有火者可配合清热药(例如知母、黄柏)同用。
附子、肉桂本身并非补药,但加入补药中,特别是补阳药中,补力增大,热性更著,故称为补命门之火。
补阴药有养阴滋阴之别,前者较少滋腻,有的还有清热作用,
例如北沙参、鲜石斛、天花粉、鲜生地、地骨皮、芦根、玄参等;
后者多属血肉有情之品,如龟板、鳖甲、阿胶、鸡子黄。
补阴药有偏于补肺阴者,如皮尾参、北沙参、麦冬、玉竹、百合、冬虫夏草(也补肺气)、芦根、元参等,这些药多数还可以养胃阴;
有偏于补肝阴者,如山萸肉、女贞子、首乌、枸杞、白芍、鳖甲等,养肝阴药多数有补血作用;
有偏于补心阴者,如淮小麦、生地、柏子仁等;
一切补阴药对肾阴都有好处,因为肾阴为诸阴之本,但其中以血肉有情之品更佳,熟地亦佳。
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单纯补血药较少,补阴药与补血药大都可以通用。但也有不能通用者,如当归、桂圆肉只能补血,不能补阴;补阴药中的养阴药,只能补阴不能补血。
而活血药之中,如丹参、鸡血藤等,都有补血作用。
三. 谈谈药性的升降问题,着重谈升。
人的气机有升降,药性也有升降。近世受温病学说的影响,用升药是一个禁区。其实清阳宜升,清升则浊降,这是东垣学说的精髓。
升药首推葛根、升麻、柴胡。
我的用法是:
1. 头目耳鼻诸病而无湿者宜升,选用葛根或升柴;用于贫血、神经衰弱,配合补气血药;有热者配合清热药,方可用益气聪明汤;血压高者不忌,特别是血压高而见项强者更宜重用葛根;
有阴虚见证者慎用;有气虚见证者大胆用之。
2. 中气下陷,如久泻、脱肛、内脏下垂等,陷者举之,宜升。方可选补中益气汤或七味白术散;久泻者葛根宜重用;这些病症常需配用降药和理气药;
中气虚则湿聚,多见胸痞之症,故补中益气汤不用葛根而用柴胡,因柴胡理气,葛根不理气,降药可选用枳壳,枳术等量或枳多于术,枳术汤之法也。
3. 湿热下注,见二便异常而有气虚见证者宜升。此《内经》所谓“中气不足,溲便为之变”也。
升药还有散的作用,升是升其阳气,散是散风、散火的意思,故亦称升散药。火郁于中,燥见于外,用清火滋阴药不应者,可用升散药,方如升阳散火汤。
多数散风药如羌活、防风、蔓荆子、川芎、菊花、青蒿、荷叶等也都有升的作用。
升散药还可与活血化瘀药同用,取其走而不守,增强活血化瘀的作用。著名的活血化瘀方如血府逐瘀汤、补阳还五汤、复元活血汤中有柴胡、川芎、桔梗等,均属此理。