SGLT2抑制剂：保肾又保心

俞雨生点评

去年底网上流传着一段“灵魂谈判”现场的视频火了，这场谈判的“主角”达格列净片(安达唐)被一步步从5.62元/片被砍到4.36元/片的全球最低价（当时市场价格为15.96元/片），至此安达唐----一种新型的降糖药物开始被国人所关注。

安达唐被医疗界所重视还在于它独特的降糖途径上，它主要通过肾脏而不是肠道排糖。每天经肾脏滤过的血流量约占人体血液量的1/4，其葡萄糖含量高达160-180 g，可它们几乎全被肾小管重吸收后回到体内，此过程被位于近端肾小管的一种特殊蛋白所调控，此调控蛋白被称之为钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）。安达唐就是可以特异性与这一转运蛋白结合并对此产生抑制作用的特殊药物，故也将它称之为SGLT2抑制剂。它通过对SGLT2的抑制，后者无法驱动肾小管对葡萄糖的重吸收，从而打开人体内另一条排糖通路（肾脏）。故统计，服用安达糖期间平均每天可从尿中增加约70 g葡萄糖的排泄，从而达到改善高血糖的目的。

可从近几年的使用情况看它超出了人们对疗效的期待，安达糖不仅有可靠的降糖效果，还具有降低血压和减轻体重的作用，并可通过多种机制对心、脑血管系统产生有益影响。

从肾脏病领域看，此药能够降低肾小球灌注压减轻肾脏工作负荷，对改善蛋白尿、延缓肾脏病进展带来良好的获益。

感谢国家医保谈判专家极为专业的“砍价”，让一种新型的降糖糖一上市就成了更加亲民的“白菜价”。为此，本公众号从专业的角度向大家介绍这一新药，期待这一神药能给更多的糖尿病及其它具有适应症的患者带来帮助。

近年来新的降糖药物钠-葡萄糖共转运蛋白 2（SGLT-2）抑制剂因具有抑制葡糖糖在肾小管的重吸收，增加尿糖排泄的作用从而降低血糖，并且因为肾脏具有自我调节功能不会出现低血糖的风险，该药在糖尿病患者中得以广泛应用。

美国食品药品监督管理局建议，降糖药物的研发必须进行心血管安全性评估。随着对SGLT-2 抑制剂作用机制的深入研究，并且在糖尿病肾病、糖尿病合并心功能不全等患者中的显著获益，人们开始对非糖尿病的慢行肾脏病或心脏疾病患者能否获益进行探讨，大样本的临床试验研究及真实世界证实，SGLT-2 抑制剂具有独立于降糖作用之外的心、肾保护作用，减少肾脏病患者蛋白尿，延缓肾功能进展，减少心脏病患者的心血管不良事件如心血管死亡率、非致死性心肌梗塞、非致死性卒中、充血性心力衰竭等。

对肾脏保护的作用机制包括减轻葡萄糖对肾脏的毒性，减轻肾脏炎症反应及氧化应激，调节管球反馈，抑制钠离子的重吸收，收缩入球小动脉，降低肾小球高压力、高滤过、高灌注，保护肾小管间质，降低慢性肾脏病患者尿蛋白，延缓肾脏病进展，使肾功能得到有效保护。

对心脏保护的作用机制包括降压、排除体内多余水分、减轻体重和降低内脏脂肪含量、减少胰岛素抵抗、降低交感神经系统活性、改善心肌细胞能量代谢、改善心肌纤维化及舒张功能、延缓心脏重构进程、减少动脉硬化、减轻氧化应激和炎症反应等。可避免血容量过低导致反射性神经体液异常激活，同时不引起血清电解质紊乱。在更广泛早期人群实现心脏获益，早使用早保护，可降低心梗人群风险和再梗风险，降低心衰人群心血管死亡风险。可降低心衰死亡率，改善心功能，满足了对理想心衰药物的期待：减少住院、增加生存，改善症状；将心衰治疗从“金三角”扩展为“四重奏”，早使用早保护。DAPA-HF研究证实：在标准治疗基础上，SGLT-2抑制剂显著降低射血分数下降的心衰患者心血管死亡或心衰恶化风险，2型糖尿病和非糖尿病患者同样有效。

目前在临床上最常用的 SGLT-2 抑制剂有卡格列净、达格列净、恩格列净等，尽管SGLT-2抑制剂表现出令人振奋的肾脏及心脏保护作用，但在用药过程中仍应注意药物相关的不良反应，如泌尿系统和生殖系统的感染、导致血流动力学不稳定、诱发酮症酸中毒的风险、卡格列净致截肢的风险等。尤其在肾功能不全患者中应根据肾小球滤过率进行慎重选择用药。

SGLT-2 抑制剂一 种新型的降糖药，具有独特的降糖机制，并且兼有保肾、保心的作用，可与血管紧张素转化酶抑制剂／血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合应用发挥协同作用。SGLT2抑制剂是唯一在更广泛早期人群实现心肾双护三重获益，建议早使用早保护。

作者：成水芹

编辑：小梁

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