谈六经病“欲解时”及其临床应用

□ 陶国水江苏省无锡市龙砂医学流派研究所 南京中医药大学无锡附属医院

图1 开阖枢三阴三阳太极时相图

图2 三阴三阳配六气图

图3 六经病欲解时示意图有关《伤寒论》六经病“欲解时”的问题，历代医家间有阐发，但论述的落脚点都是围绕“欲解”，或阐其所主时辰，或释其所解之因。例如清人柯韵伯认为“巳未为阳中之阳，故太阳主之”，“脾为阴中之至阴，故主亥、子、丑时”；张志聪认为“日西而阳气衰，阳明之主时也，从申至戌上，乃阳明主气之时，表里之邪欲出，必随旺时而解”；陈修园认为六经之病欲解“亦可于其所旺时推测而知之”，主张“值旺时而解矣”。各家大都被“欲解”束缚，对“欲解”不解甚而症反加重，或在“欲解时”突然出现一些病症的情况未能深入思考。“欲解时”而病症自解的情况临床并不常见。全国统编教材《伤寒论讲义》云：“论中六经皆有欲解时一条，因尚不能指导临床，当存疑待考。”六经“欲解时”这一非常重要的理论成为无关紧要，研究《伤寒论》者对此多置而不论。龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授对《伤寒论》“六经”及其“欲解时”见解独到，将“欲解时”释为“相关时”，广泛应用于临床辨证施治过程中，取效卓著。今就笔者多年来与顾植山讨论所闻，结合临床实践，酌加个人理解，概述如下。“六经辨证”实为“六律辨证”“六气辨证”《伤寒论》中本无“六经”之名，仅见太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病，是为三阴三阳“六病”。自宋人朱肱倡“六经”说始，后人以“六经”代称三阴三阳“六病”，已为约定。柯韵伯《伤寒论翼·序言》说：“原夫仲景之六经，为百病立法。”恽铁樵《伤寒论研究》言：“《伤寒论》第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经，凡读《伤寒》者无不于此致力，凡注《伤寒》者亦无不于此致力。”顾植山认为，讨论“六经”实质，关键在对“三阴三阳”的理解，在对气化“开阖枢”理论的掌握。张志聪《伤寒论集注·伤寒论本义》在阐述六经时言：“此皆论六气之化本于司天在泉五运六气之旨！”古人把天地间的盛衰变化理解为一种“橐”运动。老子《道德经》说：“天地之间，其犹橐龠乎？”橐运动一开一阖，出现“开、阖、枢”三种状态。《素问·六节藏象论》说：“其生五，其气三；三而成天，三而成地，三而成人。”故顾植山认为“三生万物”之“三”是开、阖、枢而不是有些人讲的天、地、人。阴阳各有开、枢、阖，就产生了“六气”。《黄帝内经》命之曰太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴。开阖（又称“离合”）运动又与时间周期相关。《史记·历书》：“以至子日当冬至，阴阳离合之道行焉。”橐运动产生“龠”律，古人通过“葭管飞灰”发现了时间周期的“六律六吕”。顾植山认为“六律六吕”是自然界万古不变的基本“律”，《伤寒论》“六经”之所以能“钤百病”，实因其遵循了时间周期的基本“律”，“六经”实即“六律”之意；“六经”之“经”是“经纬”之“经”。《素问·阴阳离合论》对开阖枢产生六气的时空定位有完整的论述，可参图示（见图1）。结合“开阖枢”图示看，太阳居东北寒水之位，时序“正月太阳寅”，故配寒水；太阴居西南坤土之位，时序长夏主湿，故配湿土；阳明居西北乾金之位，时序秋燥，故配燥金；厥阴居正东风木之位，时序属春，故配风木；少阳居东南巽风生火之位，时序初夏，故配相火；少阴居太冲之地，虽正北寒水，但与正南君火子午相应，标阴而本火，故配君火。这样“三阴三阳”与“六气”的关系就明晰了（见图2）。习惯讲的“六经辨证”实质就是以“六律”“六气”为标准的辨证法则，亦可称“六律辨证”“六气辨证”。“六气”理论指导经方确立仲景“医圣”地位宋以前方书众多，当时与张仲景《伤寒论》齐名的尚有其他方书，如宋人孙兆等在校订《外台秘要·序》中指出“古之如张仲景、《集验》与《小品》最为名家”；林亿、高保衡在校订《备急千金要方·后序》中指出“究寻于《千金方》中，则仲景之法十居其二三，《小品》十居其五六”。张仲景用三阴三阳“六气”思想来指导经方的应用是张仲景在理论上最大的贡献，抓住了“三阴三阳”，能提纲挈领，执简驭繁。逮至北宋运气学说成为显学，北宋嘉祐二年宋政府编修院置校正医书局，对经典古医籍进行校正和刊刻印行，所校订医书中以“嘉祐八书”为代表，方书选定的是张仲景基于三阴三阳“六气”理论创作的《伤寒论》，因此《伤寒论》脱颖而出，得到广泛传扬，张仲景“医圣”的地位也由此确立。“欲解时”是厘定分辨“六经”的时间节点《伤寒论》中的辨证是多维度的，是“病脉证并治”，即辨病、辨脉、辨证相结合。辨“病”是辨三阴三阳，张仲景辨三阴三阳的一个重要特色是辨“欲解时”，通过“欲解时”来判断三阴三阳的归属。脉、证是疾病所表现出来的“象”态，“开阖枢”是时相，“欲解时”是厘定分辨“六经”的时间节点，抓住这个节点，对于判定证候的六经归属具有特殊意义。惜乎仲景未详述“欲解时”的临床运用，后人不甚明了，致使千年以来鲜有和韵。六经病“欲解时”源于“开阖枢”时空定位《伤寒论》六经病“欲解时”条文《伤寒论》六经病“欲解时”原文分载于第9条、193条、272条、275条、291条、328条。具体如下：“太阳病欲解时，从巳至未上”（9条）；“阳明病欲解时，从申至戌上”（193条）；“少阳病欲解时，从寅至辰上”（272条）；“太阴病欲解时，从亥至丑上”（275条）；“少阴病欲解时，从子至寅上”（291条）；“厥阴病欲解时，从丑至卯上”（328条）。可参图示（见图3）。六经病“欲解时”实为“相关时”六经“欲解时”提出的是和三阴三阳相关的时间节点问题。顾植山对六经病“欲解时”的独到见解为“相关时”。“相关时”不是“必解时”，可以“欲解”而“解”，也可以“欲解”而“不解”，还可能因“相关”而在该时间点出现一些症状的发生或加重。六经“欲解时”是依据《黄帝内经》“开阖枢”理论对三阴三阳的时空定位来确定的，参照“欲解时”判定证候的六经属性，并据此遣方用药，常取得良效甚至奇效，已经在临床得到广泛验证。六经病“欲解时”临床运用体会厥阴病“欲解时”的特殊临床意义对于厥阴病历来争议较多，近人陆渊雷指出，“厥阴病篇竟是千古疑案”，认为“无可研索”，甚至否定。柯韵伯则感叹“六经以厥阴最为难治”。但运用欲解时理论后，我们发现临床上厥阴病并非少见，治疗也不复杂。依据厥阴病欲解时与厥阴的相关性，凡在夜间丑时（下半夜1点到3点）后症状出现或加重者，多考虑属厥阴病，用厥阴的代表方乌梅丸治疗，每能收到意外效果。近年来，笔者见到顾植山据厥阴病欲解时用乌梅丸治疗的病种十分广泛，包括盗汗、失眠、胃痛、咳嗽、哮喘、泄泻、头痛、无名背热、肺癌、不孕症等不下数十种，涉及肝、心、脾、肺、肾各系统多种疑难杂病，其临床疗效足以让人叹服此方的神奇。对于乌梅丸，清代伤寒大家舒驰远曾评论此方“杂乱无章，不足为法”，甚至发出“乌梅丸不中之方，不论属虚属实，皆不可主也”；《汤头歌诀》《医方集解》等方书及现行通用的《方剂学》教材等都将乌梅丸列为“杀虫剂”“驱虫剂”的首方，忽略了其作为厥阴病主方的意义，使乌梅丸在胆道蛔虫症已少见的当代临床中成了一张冷方。对六经“欲解时”的解读，破解了对“千古疑案”厥阴病的认识，也激活了千古名方乌梅丸。为何厥阴病的“欲解时”运用机会更多呢？因厥阴为两阴交尽，阴尽阳生，阴阳转化之时。在六经传变中，厥阴为病程演进的最后阶段。把握住厥阴的时间节点，助推气化由阴出阳，则疾病得愈。故厥阴病“欲解时”在临床上运用机会最多。辨“欲解时”需结合平脉辨证整体分析才能更有把握顾植山认为，《伤寒论》不是简单的辨证论治，而是通过辨证、辨脉、辨时相结合来达到辨病（确定病在三阴三阳的何经）的目的。其中看“欲解时”是张仲景辨时定经的重要特色。由于辨“欲解时”只是《伤寒论》辨六经病的方法之一，所以对“欲解时”的临床运用不能刻板拘泥，还需结合平脉辨证整体分析才能更准确。例如用乌梅丸时若仅仅只依据“欲解时”，就会出现有时效果很好而有时又会没有效的现象；若能结合《伤寒论》326条中“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”所言，对同时伴有口渴、手足厥逆、寒热错杂等表现之一者使用，疗效就更有把握。三阴经“欲解时”应用更注重其起始时点太阴、少阴病“欲解时”重叠于“子丑”；少阴、厥阴病“欲解时”重叠于“丑寅”；三阴经病“欲解时”共同重叠于“丑”时。如何把握三阴经的时间重叠问题？顾植山对三阴经病“欲解时”的应用经验，认为每经欲解时的第一个时辰意义更大，即太阴病“欲解时”以亥时为要、少阴病“欲解时”以子时为要、厥阴病“欲解时”以丑时为要。笔者曾见顾植山治疗一位盗汗病人王某，女性，53岁，自汗、盗汗5~6年，昼夜不停，汗如水洗，汗出身凉，肩背冷痛，夜间喉中干如撕裂，膝软无力，大便黏滞。首诊予当归六黄汤合乌梅丸，盗汗未有明显改善，复诊询知每至半夜子时起即盗汗，遂从少阴病“欲解时”治，施以黄连阿胶鸡子黄汤，投剂辄愈。处方：炒黄连6克，炒黄芩10克，炒杭芍10克，紫油桂2克（后下），东阿胶10克（烊化），鸡子黄1枚。六经病“欲解时”用之得当妙不可言顾植山曾治疗一位女性患儿，7岁，山东人，自2009年因鼻衄反复发作，伴全身皮下瘀斑，诊断为血小板减少性紫癜。患者血小板最低至3×109/L，多次住院给予激素冲击、输入血小板等对症治疗，患儿对激素治疗不敏感。2012年6月16日，因血小板再次下降严重来诊，时患儿大便偏干，时有鼻衄。顾植山询问知其鼻衄常在下午发作，并有大便干，遂从“阳明病欲解时”治，予承气汤法。处方：制大黄6克（后下），川厚朴6克，炒枳实8克，炙甘草6克，7剂。2012年6月27复诊，奇迹发生了，服上方后患儿鼻衄未再发生，大便转畅，诸症平稳，复查血常规提示PLT：89×109/L。后以承气汤等合方出入善后，病情稳定。笔者曾指导同道用“欲解时”理论治疗一位特发性血小板减少性紫癜患者，患者为老年病患，有多种基础病，血小板反复低下10余年，每1~3个月就需住院治疗，反复用激素或丙种球蛋白冲击治疗，收效不佳。2014年10月再次住院，当时血小板12×109/L，患者有下半夜易醒的症状，醒后有口干、耳鸣，舌红苔薄，脉象不详，笔者根据“厥阴病欲解时”经验，建议用乌梅丸原方，附片量小用3克，乌梅60克，头煎药睡前1~2小时服，2剂后，睡眠明显改善、夜间不再醒、耳鸣消失，复查血常规PLT：25×109/L。1周后，再次复查PLT：60×109/L，此后间断服药，半年血象尚稳定，未再住院。有关六经病“欲解时”的临床运用，实际上是基于运气病机理论的实践与深化，是基于对“开阖枢”时相、时机的把握，更能体现中医天人相应的特色。基于六经病“欲解时”指导临床可以有效提高临床疗效，值得深入探索和实践。(陶国水)