如何诊断成人的多关节疼痛？答案在这里！ / 四六文摘

相对单关节疼痛，成人的多关节疼痛其实更常见。在诊断多关节疼痛时，我们还是要抓住如下要点：

根据上述要点，我们可以了解可能的病理病因。

比如，以腰背痛、膝关节、肩关节，肘关节等疼痛；这是以中轴关节为主的大关节受累，我们会考虑中轴型脊柱关节炎。

冷热诱发的肢体疼痛、烧灼感，可伴有腹痛、腹泻或便秘，这指向感觉异常，说明存在神经问题；可能是 Fabry 病、重金属中毒等。如无冷热温度诱发，则可能是结节性多动脉炎、冷球蛋白血症、ANCA 相关血管炎；还可能是急性脊髓病变、神经根病变。

在寻找可能的病因诊断时，我们大体可以分为如下方向：

不要漏诊抑郁症、纤维肌痛综合征

笔者特别注意到，初入风湿科的医生较为容易忽视的有：

1，病毒性关节炎

目前已知的常见的导致关节炎的病毒有：甲肝、乙肝、丙肝、细小病毒 B19、风疹病毒、甲病毒、肠道病毒、HIV 等。

熟悉病毒性关节炎，可以减少大量的误诊。因为，导致多关节炎的最常见的原因其实是病毒感染。而非系统性风湿病。

2，非痛风的晶体性关节病

焦磷酸钙结晶沉积 (calcium pyrophosphate crystal deposition, CPPD) 病、碱性磷酸钙沉积是相当常见的晶体性关节病。这两个病往往跟骨关节炎伴随。

但很多医生诊断了骨关节炎，却漏诊了它们量。从而导致治疗上进退失据，疗效欠佳。而 CPPD 有时可很好模拟类风湿关节炎等，也常常带来误诊。

3，遗传代谢类病

在跟多发性肌炎等炎症性肌病鉴别时，遗传代谢病往往被风湿科医生漏诊；但实际上，除炎症性肌病外，多关节痛时也要小心遗传代谢病。

比如，Fabry 病带来的肢体疼痛，心肌肥厚，慢性肾病。血色病所致的多关节痛，以及伴随 CPPD 等。

4，副肿瘤综合征

副肿瘤性炎性关节炎就是类风湿关节炎常常需要鉴别的要点。它往往描述为深部钝痛，常见夜间疼痛。患者也可出现关节积液。

考虑到类风湿关节炎常见于 ≥ 50 岁，因此常规行常见肿瘤筛查是必要的。哪怕的确是单纯的类风湿关节炎。毕竟，风湿科医生诊疗的是病人，而非疾病。

5，抑郁症

任何的疼痛都并非简单的生理学问题，也往往存在心理问题。比如，类风湿关节炎病人也可能因关节痛而产生抑郁症。而抑郁症也会恶化患者的关节症状。

有些病患是单纯的抑郁症而引发的关节痛。此时，风湿科医生不能只考虑病人并无生理问题而无视。

重视风湿病人的肿瘤筛查

在有充分广泛的疾病鉴别谱的基础上，我们可遵循这样的诊疗思路：

1，鉴别是否有滑膜炎

我们通过查体时观察是否有压痛，也可以借助超声看是否有滑膜炎。没有滑膜炎时，更可能是局部风湿病、病毒性多关节炎、代谢性病变、神经病变。

2，看病程是否超 6 周

超 6 周的病程，我们更要考虑类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、副肿瘤综合征等可能。

3，看伴随症状

4，症状多变而痛苦异常

症状变化多端，情绪异常、非常痛苦，此时要小心抑郁症等。

总的来说，风湿科医生需要广博的知识，敏锐的观察力，清晰的诊疗思路等，只有这样才能更好的为病人服务。

参考资料：

1，《Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology》（第 11 版）

2，《Rheumatology》（第 7 版）

3，Uptodate 临床顾问

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