颈后路经皮大通道全内镜椎板减压术治疗单节段脊髓型颈椎病的临床效果观察
脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是临床中常见的颈椎病类型，经典的手术治疗方式是颈椎前路间盘切除减压融合术(anterior cervical decompression and fusion, ACDF)，因其疗效确切，已成为治疗CSM的'金标准'[1]。然而，前路钛板的应用可能会带来诸如气管食管损伤[2]、术后吞咽困难[3,4]和邻近阶段加速退变[5,6]等并发症。颈椎后路椎板减压成形术常可引起颈部轴性疼痛、后凸畸形和颈椎活动受限等问题[7,8,9]。近年来，随着脊柱微创技术和内镜系统的发展，传统治疗CSM的手术方式逐渐趋于微创化。后路经皮内镜下椎间盘髓核摘除术逐渐应用于临床，具有创伤小、术后恢复快，以及对颈椎的正常运动功能影响小等优点，最常用于颈椎间盘向后外侧突出压迫导致的单侧神经根型颈椎病，CSM并不是该项技术的理想适应证。对于黄韧带钙化伴椎间盘突出压迫来自前后方的'钳夹型'、高龄且压迫来自后方的单节段CSM患者应该如何选择术式？有鉴于此，本研究对17例行后路经皮大通道全内镜椎板减压术治疗的单节段CSM患者的临床资料进行回顾性分析，旨在评价该术式的临床疗效及优缺点，并总结其手术相关注意事项。
纳入标准：(1)单节段'钳夹型'CSM合并颈椎管狭窄，与前路手术联合；(2)ACDF术后症状缓解不佳，黄韧带钙化需后路进行翻修；(3)侧方椎间盘突出髓核组织；(4)高龄或不能耐受局部麻醉，单纯后方软性或硬性压迫的单节段CSM。排除标准：(1)存在颈椎节段性失稳、颈椎后凸畸形、颈椎肿瘤者；(2)广泛的颈椎管狭窄或存在颈部轴性疼痛症状；(3)伴有严重内科疾病不能耐受手术者或存在炎症者；(4)依从性差，不能严格遵医嘱配合术后随访者。
回顾性研究。纳入2017年2月—2019年3月河北医科大学第三医院脊柱外科、河北工程大学附属医院脊柱外科行后路经皮大通道全内镜椎板减压术治疗的17例单节段CSM患者的临床资料，其中男11例、女6例，年龄42～81(57.1±8.7)岁，均有典型CSM临床表现。病变节段：C3/4 2例，C4/5 5例，C5/6 7例，C6/7 3例。本组所有患者术前常规行颈椎正侧位和过伸过屈位X线、颈椎CT和MR检查，以明确诊断和制定术前计划。本研究经医院伦理委员会批准(2018[J]001-22)，所有患者签署知情同意书。
采用气管插管全身麻醉。患者取俯卧头高脚低位，颈椎稍屈曲，双肩关节及背部皮肤向下牵拉固定。手术器械：ILESSYS Delta系统(德国Joimax公司)。插入定位针，C臂X线机透视下确定手术节段、划线标记。确定目标位置：X线透视正位像上位于上下椎板间隙与关节突内缘交界稍靠内侧处，侧位像上正对责任椎间隙。旁开后正中线一横指处先做一大小1 cm的纵向手术切口(如置入困难可适当延长切口)，置入扩张套管至责任节段棘突与关节突内缘之间的上位椎板下缘的骨面上(图1A、图1B)。逐级扩张软组织并置入螺纹工作通道至上下椎板间隙和关节突内缘交界稍靠内侧处的背侧骨质上(图1C)。再次透视，见工作通道位置理想后安装光源及内镜。在悬吊等渗生理盐水持续低压灌洗下使用双极射频刀头和髓核钳清除工作通道内软组织，显露责任节段上位椎体下椎板、下位椎体上椎板、椎板间隙及关节突内缘(图2A)。镜下使用球形金刚砂磨钻沿椎板边缘向头侧、尾侧及内侧磨薄后，使用超薄椎板咬骨钳咬除部分椎板减压(图2B、图2C)。显露黄韧带并咬除(图2D)，用神经拉钩探查并显露硬膜囊(图2E)。如黄韧带已钙化或骨化，探查清楚正常边界后，用球形金刚砂磨钻将其磨薄、用超薄椎板咬骨钳咬除之。完全去除骨化黄韧带后，减压范围可适当扩大至头尾部，致压物彻底去除后用射频电极对创面进行消融成形和彻底止血。用神经探子探查见无致压物残留，硬膜囊搏动良好(图2F)，缝合手术切口。双侧均存在压迫时，可行双侧椎板切除减压；当椎管脊髓压迫偏向中央时，可采用Over-the-top技术于棘突下方潜行去除部分棘突和对侧黄韧带减压，直至对侧脊髓清晰可见。
对于术中神经根、脊髓受牵拉或刺激者，术后给予脱水、激素及营养神经药物。伤口处常规换药，于术后7天拆线。术后次日可佩戴颈托下地活动，颈托制动3～6周。
记录手术时间、手术出血量、住院时间及相关并发症。定期随访，术后复查颈椎X线、CT、MRI检查。
采用颈椎功能障碍指数(neck disability index，NDI)和JOA评分评价神经功能[10,11]。于颈椎X线侧位片上测量C2～7颈椎Cobb角[12]：即C2下终板的切线与C7下终板的切线所形成的夹角；手术节段活动度(range of motion, ROM)[13]，即过伸位与过屈位X线片上手术节段上位椎体下终板切线和下位椎体上终板切线夹角的差值。比较患者术前与术后1、3、12个月NDI、JOA、ROM的变化。
末次随访时，采用改良MacNab标准[14]评价临床疗效：优，无疼痛，活动不受限制，恢复正常的工作和活动；良，偶尔的非根性疼痛，症状缓解，不影响正常工作和生活；可，功能有所改善，活动受限，影响工作和生活；差，根性疼痛症状持续存在。
应用SPSS 19.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以
±s表示，手术前后各时间点间比较采用重复测量设计资料的方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
本组17例患者均顺利完成手术，手术时间(71.1±10.1)min、手术出血量(76.9±16.4)mL、住院时间(6.3±1.7)d。患者术后均获随访12～18(13.7±1.9)个月。本组1例患者发生硬脑膜撕裂，予以明胶海绵覆盖撕裂处，术后无神经症状，恢复良好；其余患者均未发生椎管内感染、浅表组织感染、脑脊液漏、硬脑膜损伤、相应节段失稳及麻醉相关的围手术期并发症。
术后1、3、12个月颈椎Cobb角与术前相比有所增加，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；术后各时间点手术节段ROM与术前比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)；NDI评分术后各时间点与术前比较，以及术后各时间点之间比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；JOA评分术后各时间点与术前比较，以及术后1个月与术后12个月比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表1。
17例单节段脊髓型颈椎病患者术前术后观测指标的比较(
±s)
17例单节段脊髓型颈椎病患者术前术后观测指标的比较(
±s)
| 时间 | Cobb角(°) | 手术节段ROM (°) | NDI(%) | JOA评分(分) | |
|---|---|---|---|---|---|
| 术前 | 17.8±3.9 | 5.2±2.3 | 32.4±2.4 | 8.6±2.2 | |
| 术后 | |||||
| 1个月 | 21.6±4.2a | 6.1±2.1 | 16.8±2.1a | 12.8±2.4a | |
| 3个月 | 24.2±4.1a | 6.3±1.9 | 14.3±1.8ab | 14.4±1.8a | |
| 12个月 | 22.8±3.8a | 6.2±2.1 | 12.3±1.9abc | 15.2±1.9ab | |
| F值 | 8.006 | 0.985 | 334.766 | 31.59 | |
| P值 | <0.01 | >0.05 | <0.01 | <0.01 | |
注：ROM为手术节段活动度；NDI为颈椎功能障碍指数；JOA为日本骨科协会；a与术前比较P<0.05，b与术后1个月比较P<0.05，c与术后3个月比较P<0.05
末次随访时，改良MacNab标准评价手术疗效为优9例、良6例、可2例，总体优良率15/17。术后颈椎CT和MR检查显示部分上、下椎板部分缺如，致压物已摘除，减压彻底，硬膜囊恢复正常形态。典型病例见图3。
CSM在临床上较为常见，可引起四肢感觉运动障碍，甚至有瘫痪的风险。目前，手术是治疗CSM最有效的方法，包括颈前路手术和颈后路手术。其中颈后路手术包括椎板切除术和椎板成形术，手术方式的选择取决于病变的位置、程度及患者全身情况等。对于黄韧带肥厚或钙化等来自后方的压迫，最有效的治疗方法是颈椎后路椎板减压，然而传统后路手术不可避免会出现一些并发症，如颈部轴性疼痛、颈椎曲度丧失、颈椎活动度部分丢失等，影响患者日常生活和工作[7,8,9]。因此，我们选择了颈后路经皮全内镜椎板减压术，手术全程均在可视化下进行，避免了对小关节的破坏和内固定物的使用。
本组病例采用的大通道(Delta)内镜系统(长度125 mm，外径10 mm)，是经皮内镜椎间盘髓核摘除术的进一步发展，最初用于治疗腰椎中央椎管狭窄合并硬膜外背侧病变。该内镜系统的口径更大，工作通道的表面带有螺纹，在旋转置入过程中皮肤及软组织可通过表面螺纹实现向下加压，固定于椎板背侧骨面上，可有效避免工作通道陷入椎管损伤脊髓，提高了手术的安全性。10 mm的工作通道可以提供更宽大清晰的手术视野，利于辨认周围的解剖组织结构，对于黄韧带肥厚或钙化所致的颈椎管狭窄、需要更大范围椎板减压进行中央管扩大等具有优势[15,16]。此内镜系统除扩大手术范围外，术中持续悬吊低压灌注冲洗有助于防止静脉渗血，使目标位置获得最佳可视化，在双极电凝辅助下可获得良好的止血效果，不会因出血、视野模糊而损伤正常组织，保证手术可以顺利、精确、安全地进行。尽管显微镜也可提供清晰的术野，但术中出血是其需解决的难题[17]。此外，大通道内镜可以完成单侧入路双侧减压[18]。本组病例为获得更好的配合，减轻患者术中疼痛和焦虑情绪，均采用了全身麻醉。全身麻醉可监测调整呼吸等相关指标，避免长时间俯卧位、胸部受压致使呼吸受限甚至影响心肺功能。术中可将收缩压控制在合适范围，减少出血，利于手术操作。此外，术中使用神经肌电检测以避免脊髓和神经根损伤，极大地提高了手术的安全性。Shen等[18]使用大通道内镜对18例颈椎管狭窄合并脊髓病患者进行单侧入路双侧减压手术治疗，末次随访时JOA改善率为71%。Lin等[15]使用大通道内镜治疗颈椎管狭窄合并脊髓病，末次随访时JOA改善率为66.7%。Wen等[19]应用直径6.9 mm全内镜经后侧入路治疗神经根型或CSM，术后6个月以改良MacNab标准评价手术疗效，总体优良率达到了100%。马俊等[20]应用经皮内镜后路椎间盘切除术治疗单节段神经根型颈椎病，末次随访时以改良MacNab评分标准评价手术疗效，总体优良率达到了84.4%，其中1例患者因术中出血致术野不清转开放手术。本组病例均获得良好的临床疗效，术前平均JOA评分为8.6分，在术后1年的随访中症状持续得到改善，末次随访时平均JOA评分为15.2分，根据改良MacNab评分标准评价手术疗效，总体优良率为15/17，未发生神经根及麻醉相关的围手术期并发症。
大通道全内镜对颈椎曲度和稳定性影响小[20,21]。颈椎曲度和活动度与颈椎生物力学、椎间孔容积、椎管容积和临床症状关系密切。Kim等[21]对32例颈椎间盘突出患者行后路经皮内镜椎间盘髓核摘除术治疗，随访(30±7)个月，优良率为91%。影像结果显示，颈椎前凸小于或大于10°的患者颈椎曲度、节段角、前后高度均无明显改变[20]。马俊等[20]对33例神经根型颈椎病患者进行后路内镜治疗，结果显示，颈椎Cobb角和手术节段ROM较术前增加，认为内镜治疗能够有效地维持颈椎的正常活动度和椎间隙高度。本组病例随访结果显示术后颈椎Cobb角和手术节段ROM均较术前增加，但术后1、3、12个月时手术节段ROM与术前比较差异均无统计学意义。术后颈椎Cobb角增加的原因可能与摘除椎间盘症状缓解、疼痛刺激减轻有关。根据随访结果可以认为，大通道全内镜在维持或改善颈椎曲度和颈椎活动度方面具有优势。
手术切口应与内镜系统外径大小一致，均为1 cm，切口过大会减小软组织对工作套管的加压和固定作用。上位椎体椎板下缘覆盖下位椎体椎板上缘，两者呈'叠瓦状'。手术采用俯卧位，颈部稍屈曲，可以使椎板间隙张开，利于准确定位及手术操作。暴露椎板后采取平移摆动方式以球形金刚砂磨钻磨除骨质，避免用力下压磨钻，以免损伤脊髓和神经根。严格控制磨钻方向和深度，磨除外板显露内板为止，内板以超薄椎板咬骨钳咬除。我们的经验是从上位椎板下缘开始打磨至关节突内侧，而后下位椎板上缘打磨至关节突内缘，打磨范围大小根据病变位置及大小决定。在磨除下位椎体椎板上缘时需注意，此处黄韧带薄，易磨破而进入椎管。开窗后应沿硬膜囊外缘探查并摘除致压物，避免迷失位置。对于粘连严重者须谨慎操作，严禁'生拉硬拽'以避免硬膜囊撕裂发生脑脊液漏。对于硬膜撕裂轻微者须严格卧床3 d，一般多自行愈合，硬膜撕裂严重则需手术修补。若发生神经根损伤则改行开放手术。本组1例患者术中发生硬膜轻微撕裂，以明胶海绵覆盖撕裂处，术后卧床，加压包扎，患者未出现颅脑症状，恢复良好。术中发现出血点需及时用射频电凝止血，以保持术野清晰；对于椎管内出血可给予明胶海绵颗粒填塞。术中持续灌注高水压，可致术后头颈痛，甚至有损伤脊髓潜在风险[22,23,24]。Joh等[22]认为，术后颈痛的主要原因为术中持续盐水灌洗导致颈外膜压力增高所致。Yang等[23]发现术后1例患者有头痛症状，认为与术中长时间使用较高水压灌注控制术中出血有关。徐宝山等[24]建议灌注水压不易过高，一般高度维持在约80 cm。此外，需要注意的是，当发生硬膜损伤时要降低灌注水压，以免发生脊髓压迫或损伤等并发症。本组病例采用悬吊等渗生理盐水持续低压灌洗效果良好，未发生灌洗相关并发症。
当然，该技术目前存在一些局限性，对手术设备及技术要求较高，学习曲线陡峭，术者须熟练掌握颈后解剖结构和技术要点；尽管镜下术野清晰，但只能沿通道方向进行手术操作；手术适应证相对较窄，目前多用于软性侧方突出压迫神经根和椎间孔狭窄。
综上所述，颈后路经皮大通道全内镜治疗单节段是一种安全、有效的治疗方法，具有手术视野大、创伤小、术后恢复快等优点，可获得良好的临床疗效。其在维持或改善颈椎曲度和颈椎活动度方面具有优势，但须严格把握手术适应证，熟练掌握手术操作技巧。本研究属回顾性研究，样本量小，随访时间短，其远期疗效尚需大样本、多中心研究证实。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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