柳暗花明|静脉入路栓塞海绵窦瘘时4F造影管可以充当中间导管
栏目主编：吕明
神经介入科主任医师，教授，医学博士，首都医科大学硕士研究生导师。专门从事神经系统血管病的介入治疗，主攻颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形等出血性脑脊髓血管病。承担天坛医院部分协作单位的会诊工作，带动和促进了国内多家省市医院神经介入技术的开展。目前科研方向致力于颅内动脉瘤介入治疗的规范化和个体化，受北京市科技新星计划、北京市优秀人才项目和北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划资助。
病例串烧精讲
中间导管更多用于取栓和颅内动脉瘤的栓塞，有时也用于脑血管畸形和硬脑膜动静脉瘘的栓塞，可能起到柳暗花明、反败为胜的关键作用，举例如下：
左侧自发性颈动脉海绵窦瘘（CCF），Barrow D型。图示由左到右分别是左侧颈总动脉造影侧位/正位和右侧颈总动脉造影正位：
左侧颈总动脉造影侧位和正位的静脉期显示眼上静脉-内眦静脉-面静脉-颈外静脉的引流路径：
由于左颈外静脉汇入颈总静脉处的路径呈S形迂曲，常规6F ENVOY导引导管无法引入左颈外静脉，遂用8F ENVOY（红箭）携带058 Navien（蓝箭）成功超选入左颈外静脉。
在8F ENVOY+058 Navien的支撑下，Traxcess-14微导丝携带Marathon微导管成功经面静脉-内眦静脉-眼上静脉进入左侧海绵窦。经Marathon注射Onyx-18胶。
术后左颈总动脉造影侧位/正位和右颈总动脉造影正位显示瘘口完全栓塞：
重点来了，既然有现成的中间导管，为什么在有些病例中要用4F造影管充当中间导管呢？理由有三：① 4F造影管比058 Navien口径更细，能够由颈外静脉直接深入面静脉；而口径较粗的058 Navien是难以超选入面静脉内的；当面静脉-内眦静脉-眼上静脉路径迂曲时，能够深入面静脉的4F造影管显然能够为微导管提供更强劲的支撑；② Navien整体过于柔软，必须配以8F导引导管或长鞘同轴输送，相比4F造影管的单独使用，操作起来麻烦一些；③ 从手术费用上看，造影管比中间导管要便宜近万元，更符合医保政策和国情。举例如下：
左侧自发性CCF，Barrow D型。右股静脉穿刺置入6F鞘，置入6F EVOY导引导管以备静脉入路栓塞；左股动脉穿刺置入5F鞘，置入5F造影管以备手术过程中造影评估。
术前右颈内动脉造影正/侧位显示左侧CCF，由右颈内动脉脑膜支供血：
右颈外动脉造影正位显示其脑膜支少量供血：
左颈内动脉造影正/侧位显示其脑膜支供血：
左颈外动脉造影正/侧位显示其脑膜支为主供血支：
左颈内动脉造影正/侧位造影不同时相显示引流路径：左眼上静脉（黑箭）-内眦静脉（小粉红箭）-面静脉（红箭）-颈外静脉（蓝箭）。绿箭指示左颈内静脉。
虽然面-眼静脉入路清晰，但我们还是首选不显影的岩下窦入路。6F ENVOY进入左颈内静脉，Traxcess-14微导丝携Echelon-10微导管成功选入岩下窦，眼看海绵窦近在毫厘，无奈这层窗户纸就是戳不透；换用硬一些的Synchro-14微导丝亦不奏效。红线显示开通的岩下窦的路径，已经很接近海绵窦后部了，然并卵，功亏一篑！
果断放弃岩下窦入路，改行面静脉入路。6F ENVOY顺利超选入左颈外静脉，Traxcess-14携Marathon也顺利超选入面静脉。
路图显示微导丝似乎跑偏了：
左颈总动脉造影显示面静脉显影变淡，但仍依稀可见，证实微导丝果然跑偏了：
改弦更张，微导丝携带Marathon进入正确的道路，看到曙光了：
然而，高兴太早了，内眦静脉解剖迂曲，通过阻力大，Marathon在颈外静脉处打折成袢（红箭）；换用支撑力更强的Echelon-10微导管及Sychro-14微导丝，成袢依旧。
用260cm泥鳅导丝换下6F ENVOY，将4F造影管交换入左颈外静脉，并超选入左面静脉内，Traxcess-14携Marathon经面静脉到达内眦静脉：
内眦静脉过于迂曲，Marathon无法顺利通过内眦静脉进入眼上静脉，总是逃逸、突入颞浅静脉内（红箭）：
换用支撑力更强的Echelon-10微导管，在Traxcess-14微导丝引导下总算强行通过内眦静脉进入眼上静脉，蒙片可见4F造影管的位置已经很高了：
一旦过了内眦静脉这个坎儿，Traxcess-14+Echelon-10即长驱直入抵达左侧海绵窦后部，内眦静脉的曲折被撑直了，直捣黄龙的痛快感有木有？
微量造影证实微导管头端的位置：
后面就简单了，空白路图下经Echelon-10注射Onyx-18胶，水到渠成：
术后左颈总动脉正/侧位造影和右颈总动脉正/侧位造影显示瘘口消失：
结束手术，欣赏一下Onyx-18胶在海绵窦内的铸型：
托尔斯泰说：“直溜的静脉一样直溜，迂曲的静脉各有各的迂曲”。4F造影管因其纤细，支撑力难免不足，所以在有些情况下还是要借助8F导引导管或6F长鞘的支持，举例如下：
又一个Barrow D型的左侧CCF，左颈总动脉造影正/侧位和右颈总动脉造影正位显示双侧供血：
常规6F ENVOY进入左颈外静脉，无法为微导管提供足够的支撑，跟上例如出一辙；将4F造影管交换入左颈外静脉，进而超选入左面静脉，但在Traxcess-14携Marathon通过内眦静脉时，因阻力大，4F造影管在右心房处打折成袢（一波未平一波又起）。遂将6F长鞘置入左颈外静脉，为4F造影管（红箭）提供足够的同轴支撑，Traxcess-14携Marathon终于成功克服内眦静脉的阻碍进入眼上静脉和海绵窦。
微量造影证实Marathon头端的位置：
空白路图下经Marathon注射Onyx-18胶：
术后左颈总动脉造影正/侧位和右颈总动脉造影正位显示瘘口消失：
解剖复习：面静脉的局部解剖变异较大，其可通过下颌后静脉（红箭）汇入颈外静脉，也可与下颌后静脉汇合成面总静脉（蓝箭）汇入颈内静脉。本文中的三个病例均为面静脉-下颌后静脉直接汇入颈外静脉，面总静脉缺如。颈外静脉可以先汇入颈内静脉再汇入头臂干静脉，也可以和颈内静脉各自独立汇入头臂干静脉。微导管通过颈外静脉-下颌后静脉-面静脉-内眦静脉-眼上静脉入路进入海绵窦时，因内眦静脉的通过阻力而出现逃逸、成袢的地方有两处，一处是颞浅静脉（绿箭）和下颌后静脉（红箭）的汇合处（黄圈），一处是颞浅静脉和内眦静脉的吻合处（红圈）。在本文的第二例手术中我们都遭遇到了。
温馨提示：选择静脉入路栓塞海绵窦瘘，当微导管到位困难时，别忘了4F造影管可以充当中间导管，或能柳暗花明、反败为胜！