胡希恕伤寒论学习笔记——74

74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

这条是对五苓散证做个总结，并且提出了水逆证。

太阳中风证原本就有发热，已经过了六七天了，医家使用了汗法进行治疗，但是疾病还没有解除，条文中的“不解”，就暗指经过了治疗，但疾病还存在，同时还有些烦，这时候病家既有表证，又有里证，口渴的特别厉害，想大量饮水，但是水刚喝下去就会呕吐出去，这个情况称为水逆，得用五苓散来治疗。

病家一开始得病就是既有太阳表证，又有体内的水饮证，医家只是使用了解表的发汗法，没有祛湿利水，所以才会“不解”。因为体内水饮的缘故，只用发汗是无法打开肌表的，但是发汗又会促使人体气机升腾外散，所以气机就瘀滞住了，因此郁而化热就出现了心烦，这里的“烦”是体内水饮、体表不开共同导致的，治疗上不用清热，而是利水、开表。

水逆证就是病家口渴，需要大量饮水，但喝进去就接着呕吐出去了。原因在于胃无法受纳消化。

本条最重要的是把五苓散的应用范围明确出来了——“有表里证”——既有体表太阳病，同时还有体内水饮。使用五苓散必须表里都有问题，并且体内的水饮比较重，体表的太阳病比较轻。

关于水逆证：如果病家既有水逆，又有小便不利，还有表证，那就用五苓散；如果只是水逆，没有表证，那考虑使用猪苓散（猪苓、茯苓、苍术）、茯苓泽泻汤（茯苓、桂枝、甘草、生姜、泽泻、苍术）。

这两首处方都是《金匮要略》上的：

“呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之；思水者，猪苓散主之”；

“胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之”。

猪苓散证较轻，只是水逆；茯苓泽泻汤证很重，病家的脾胃功能非常差，运化功能虚弱，这是“胃反”一病，属于太阴病的虚证。

最后再强调一下——五苓散是针对“有表里证”的，单纯体内的水饮不适合。